Габапентин (GABAPENTIN)

Зміст

Клас

  • Neuroscience-based Nomenclature: блокатор кальцієвих каналів (Glu-CB).
  • Протисудомний, засіб при хронічному болю.

Показання для застосування

(виділеним текстом схвалено FDA)

  • Парціальні судоми з вторинною генералізацією або без неї.
  • Постгерпетична невралгія.
  • Синдром неспокійної ноги (розширене вивільнення).
  • Невропатичний біль / хронічний біль.
  • Тривога (допоміжний).
  • Біполярний розлад (допоміжний)

Механізм дії

Як працює

  • Є аналогом лейцину і потрапляє у кров з кишківника. Проникає через гематоенцефалічний бар'єр за допомогою транспортної системи L (незалежний транспортер натрію), а також додатковою натрій-залежними системами транспорту амінокислот. 
  • Пов'язується з альфа-2 дельта-субодиницею кальцієвих каналів. Це закриває N і P/Q пресинаптичні кальцієві канали, зменшуючи надмірну активність нейронів і вивільнення нейротрансмітерів.
  • Хоча структурно пов'язаний з гамма-аміномасляною кислотою (GABA), немає відомих прямих дій на ГАМК або її рецептори.

Коли починає діяти

  • Повинен зменшити судоми протягом 2 тижнів.
  • Зменшує біль при посттерапевтичній невралгії протягом двох тижнів.
  • Може зменшити біль при інших невропатичних больових синдромах протягом декількох тижнів.
  • Якщо больові відчуття не зменшуються протягом 6–8 тижнів, може знадобитися збільшити дозу або перехід на інший препарат.
  • Може зменшити тривогу при різних порушеннях протягом декількох тижнів.
  • Недостатньо інформації шодо стабілізацію настрою при біполярному розладі чи антиневралгічної дії при хронічному невропатичному болі, але деякі пацієнти можуть відповісти на лікування.

Якщо діє

  • Мета лікування - максимально зменшити симптоми, за потреби в поєднанні з іншими методами лікування.
  • Лікування невропатичного болю зменшує, але не усуває всіх симптомів, після припинення прийому препарату симптоми зазвичай повертаються.
  • Продовжуйте лікування до тих пір, поки всі симптоми не зникнуть або поки поліпшення не буде стабільним, а потім продовжуйте лікування безстроково, доки триває покращення.

Якщо не працює

  • Може бути ефективним лише у підгрупі біполярних пацієнтів, у деяких пацієнтів, які не реагують на інші стабілізатори настрою.
  • Багато пацієнтів мають лише часткову реакцію, коли деякі симптоми покращуються, але зберігаються інші. 
  • Деякі пацієнти можуть бути стійкими до лікування або резистентними до лікування.
  • Розгляньте можливість збільшення дози, перехід на інший препарат, або додавання відповідного аугментуючого агента. Розгляньте можливість гіпнозу у лікуванні болю.
  • Можлива відсутність комплаєнсу.
  • Змініть препарат на інший, з меншою кількістю побічних ефектів.
  • Розгляньте можливість іншого діагнозу або коморбідного стану (наприклад, соматичної хвороби, наркоманії тощо).

Стратегії підсилення

  • Прегабалін сам по собі є аугментуючим агентом для багатьох інших протисудомних препаратів у лікуванні епілепсії. А також для літію, інших атипових антипсихотичних препаратів у лікуванні біполярного розладу.
  • У лікуванні постгерпетичної невралгії габапентин може зменшити необхідність супутнього призначення опіатів.
  • У лікуванні нейропатичного болю: TCA та SNRI, а також тіагабін, інші протисудомні засоби та навіть опіати можуть посилювати дію прегабаліну, якщо це робиться фахівцями, ретельно контролюючи важкі випадки.
  • У лікуванні тривоги: Габапентин - це препарат другої лінії для підсилення SSRI, SNRI або бензодіазепінів.

Додаткові обстеження

  • Немає необхідності у додаткових обстеженнях для здорових людей

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Побічні ефекти у ЦНС можуть бути наслідком надмірної блокади кальцієвих каналів

Зважати на побічні реакції

  • Седація, запаморочення (дозозалежні).
  • Атаксія (дозозалежна), втома, ністагм, тремор.
  • Периферичні набряки.
  • Порушення зору.
  • Блювота, диспепсія, діарея, сухість у роті, запори, збільшення ваги.
  • У дітей до 12 років: ворожість, емоційна лабільність, гіперкінезія, розлад мислення, збільшення ваги

Життєво небезпечні побічні реакції

  • Анафілаксія та ангіоневротичний набряк.
  • Раптова смерть при епілепсії (невідомо, чи пов’язано з використанням габапентину)
  • Рідкісна активізація суїцидальних думок та поведінки

Підвищення ваги

  • Зустрічається у значної меншості

Седація

  • Багато досвіду та/або можуть бути значними за кількістю.  
  • Залежить від дози
  • Може зменшитися з часом, але не при використанні високих доз

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати
  • Призначайте більшу дозу перед сном, щоб запобігти седативним ефектам вдень.
  • Зменшити дозу
  • Змінити препарат

Аугментація побічних реакцій

  • Більшість побічних реакцій не піддаються корекції

Спосіб застосування та дози

Діапазони доз

  • 900–1800 мг/день у трьох розділених дозах.

Лікарські форми

  • Капсули 100 мг, 300 мг, 400 мг, 800 мг.
  • Таблетки 100 мг, 300 мг, 400 мг, 600 мг, 800 мг.
  • Таблетка пролонгованого вивільнення 300 мг, 600 мг.
  • Рідка 250 мг / 5 мл - 470 мл флакон 

Як призначати

  • Постгерпетична невралгія (негайне вивільнення): 300 мг на 1 день; на 2 день збільшують до 600 мг у 2 дозах; на 3 день збільшують до 900 мг у 3 дози; максимальна доза, як правило, 1800 мг / добу в 3 дозах
  • Постерпетична невралгія (розширене вивільнення): 600 мг вранці першого дня; на 4-й день збільшують до 600 мг двічі на день
  • Синдром неспокійної ноги (розширене вивільнення): 600 мг один раз на день близько 17:00
  • Напади (віком 12 років і старше): початкові 900 мг / добу в 3 дози; рекомендована доза, як правило, 1800 мг / добу в 3 дози; максимальна доза, як правило, 3600 мг / добу; Час між будь-якими двома дозами зазвичай не повинен перевищувати 12 годин
  • Напади (до 13 років): див. діти та підлітки.

Поради

  • Габапентин не слід приймати 2 години після прийому антациду.
  • Якщо габапентин додають до другого протисудомного засобу, період титрування повинен становити не менше тижня, щоб поліпшити толерантність до седації.
  • Деякі пацієнти повинні приймати габапентин негайного вивільнення лише два рази на день, щоб відчути адекватне симптоматичне полегшення болю чи тривоги.
  • При призначенні високих доз переносимість може бути підвищена шляхом призначення негайних форм препарату більше трьох разів на день.
  • Не ламайте таблетки пролонгованого вивільнення, оскільки це може змінити їх властивості.
  • Таблетки з продовженим вивільненням слід приймати разом з їжею.
  • За сильної седації можна давати більшу частину дози вночі і менше протягом дня.
  • Для поліпшення сну може знадобитися приймати габапентин тільки перед сном.

Передозування

  • Смертельних випадків нема. Нечітка мова, седація, диплопія, діарея

Довготривале застосування

  • Безпечне.

Формування залежності

  • Ні

Як припинити

  • Титрувати мінімум тиждень
  • У хворих на епілепсію можуть посилитися симптоми після відміни, особливо якщо відмінити одразу.
  • Симптоми відміни нечасті

Фармакокінетика

  • Прегабалін не метаболізується, а виводиться нирками у незміненому вигляді.
  • Не пов'язується із білком.
  • Період напіввиведення приблизно 5–7 годин.

Взаємодія ліків

  • Антациди можуть знижувати біодоступність габапентину, тому габапентин слід приймати приблизно за 2 години до антацидних препаратів.
  • Напроксен може підвищувати абсорбцію габапентину.
  • Морфін і гідрокодон можуть збільшувати значення AUC у плазмі (площа під кривою) габапентину і, таким чином, рівні плазмової концентрації габапентину з плином часу.

Інші важливі застереження

  • Депресивні ефекти можуть посилюватися іншими депресантами ЦНС (алкоголь, МАО, інші протисудомні засоби тощо). 
  • Запаморочення та седація можуть збільшити шанси на випадкові травми (падіння) у літніх людей.
  • Ацинарні аденокарциноми підшлункової залози розвинулися у самців щурів, яким отримували габапентин, але клінічне значення невідоме.
  • У людей, які приймали габапентин, відбувся розвиток нових пухлин або погіршення стану існуючих. Невідомо, чи впливав габапентин на розвиток або погіршення пухлин
  • Попередьте пацієнтів та їх вихователів про можливість активізації суїцидальних думок та порадьте негайно повідомляти про такі побічні ефекти.

Протипоказання

  • Якщо є доведена алергія на прегабалін або габапентин.

Застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Габапентин виводиться нирками, тому дозу, можливо, потрібно буде знизити.
  • Дозування може бути відрегульована відповідно до кліренсу креатиніну.
  • Форми негайного вивільнення. Пацієнти з кліренсом нижче 16 мл/хв, або на гемодіалізі:  Мають отримувати підтримуючі дози після діалізу. Пацієнти з кліренсом нижче 16 мл / хв повинні отримувати 100-300 мг / добу в 1 прийом, пацієнти з кліренсом між 16–29 мл / хв повинні отримувати 200–700 мг / добу в 1 прийом, пацієнти з кліренсом між 30–59 мл / хв повинні отримувати 400–1400 мг / добу в 2 прийоми.
  • Пролонговані форми при синдромі неспокійної ноги. Пацієнти з кліренсом нижче 15 мл/хв, або на гемодіалізі:  Не рекомендовано. Пацієнти з кліренсом нижче 15 мл / хв повинні отримувати 300 мг через день, пацієнти з кліренсом між 15–29 мл / хв повинні отримувати 300 мг / добу, пацієнти з кліренсом між 30–59 мл / хв: початкова доза 300мг. Підвищити до 600 за необхідності.
  • Пролонговані форми при невралгії. Пацієнти з кліренсом нижче 15 мл/хв, або на гемодіалізі:  300 мг під час діалізу, 600мг під час діалізу за необхідності. Пацієнти з кліренсом нижче 15 мл / хв повинні отримувати 300 мг через день вранці. Можна призначити 300мг кожен день. Пацієнти з кліренсом між 15–29 мл / хв повинні отримувати 300 мг / на перший і на третій день. З четвертого дня 300мг/день вранці, можна підвищити до 300мг двічі на день за необхідності. Пацієнти з кліренсом між 30–59 мл / хв: перші три дні 300мг/добу. З четвертого дня 300мг двічі на день. Підвищити до 600мг двічі на день за необхідності за необхідності.
  • Можна видалити за допомогою гемодіалізу. Пацієнти, які отримують гемодіаліз, можуть потребувати додаткової дози габапентину після гемодіалізу 
  • Не досліджено у дітей віком до 12 років.

Печінкова недостатність

  • Нема достатньо інформації, але препарат не метаболізується в печінці.

Серцева недостатність

  • Нема специфічних рекомендацій

Пацієнти похилого віку

  • Деякі пацієнти можуть краще переносити менші дози.  
  • Пацієнти похилого віку можуть бути більш чутливими до побічних ефектів, включаючи периферичні набряки та атаксію.

Діти та підлітки

  • Дозволено для використання, починаючи з 3-х років, як допоміжне лікування для парціальних нападіву віці 5–12 років: початкові 10–15 мг / кг на день у три прийоми; титрують протягом 3 діб до 25–35 мг / кг на добу, введених у три прийоми; максимальна доза, як правило, 50 мг / кг на добу; час між будь-якими двома дозами зазвичай не повинен перевищувати 12 годин
  • Вік 3–4 роки: початкові 10–15 мг / кг на добу у три прийоми; титрують протягом 3 днів до 40 мг / кг на добу; максимальна доза, як правило, 50 мг / кг на добу; Час між будь-якими 2 прийомами зазвичай не повинен перевищувати 12 годин

Вагітність

  • Контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводили.
  • Прийом препарату жінками, які мають дітородний потенціал, потребує зважування потенційної користі для матері проти ризику для плоду
  • Титруйте у разі відміни препарату.
  • Судоми, навіть легкі судоми, можуть завдати шкоди плоду
  • Відсутність переконливої ефективності для лікування біполярного розладу або психозу говорить про те, що співвідношення ризик / користь сприяє відміні габапентину під час вагітності за цими показаннями.
  • У лікуванні біполярних пацієнтів слід відмінити габапентин до передбачуваної вагітності.
  • У лікуванні біполярних пацієнтів, враховуючи ризик рецидиву в післяпологовому періоді, лікування стабілізаторами настрою, особливо препаратами з кращими показниками ефективності, ніж габапентин, як правило, слід відновити одразу після пологів,
  • Атипові антипсихотичні засоби можуть бути кращими, ніж габапентин, якщо лікування біполярного розладу потрібно під час вагітності.
  • Біполярні симптоми можуть повторюватися або погіршуватися під час вагітності, і може знадобитися певна форма лікування

Годування груддю

  • Деяка кількість препарату була знайдена у грудному молоці.
  • Рекомендується або припинити прийом препарату, або штучне вигодовування.
  • Якщо прийом препарату продовжується під час годування груддю, слід контролювати немовля щодо можливих несприятливих наслідків.
  • Якщо немовля стає дратівливим або седативним, грудне вигодовування або прийом препарату потрібно припинити.
  • Біполярний розлад може повторитися в післяпологовому періоді, особливо якщо в анамнезі є попередні післяпологові епізоди депресії або психозу.
  • Частота рецидивів може бути нижчою у жінок, які отримують профілактичне лікування.
  • Атипові антипсихотичні засоби та протисудомні засоби, такі як вальпроат, можуть бути безпечнішими та ефективнішими, ніж габапентин у післяпологовий період при лікуванні годуючої матері з біполярним розладом.

Мистецтво психофармакології

Потенційні переваги

  • Хронічний невропатичний біль
  • Має відносно м'які побічні ефекти.
  • Має кілька фармакокінетичних лікарських взаємодій.
  • Резистентний до терапії біполярний розлад.

Потенційно не підходить

  • Зазвичай необхідно приймати 3 рази на день.
  • Погана документація ефективності для багатьох "off-label" призначень, особливо при лікуванні біполярного розладу

Основні симптоми мішені

  • Судоми.
  • Біль.
  • Тривога.

Головне

  • Габапентин, як правило, добре переноситься з незначними побічними ефектами.
  • Добре вивчений при епілепсії та постгерпетичній невралгії.
  • Найбільше використання - "off-label".
  • Використання "off-label" для лікування першої лінії нейропатичного болю може бути виправданим.
  • Використання "off-label" для лікування тривоги, як препарат другої лінії може бути виправданим.
  • Використання "off-label" як допоміжний засіб при біполярному розладі може бути невиправданим.
  • Неправильне уявлення про ефективність габапентину при біполярному розладі призвело до його використання у більшості пацієнтів, ніж інших препаратів з доведеною ефективністю, таких як ламотриджин.
  • Використання "off-label" як допоміжний засіб при шизофренії може бути невиправданим.
  • Може бути корисним для деяких пацієнтів у лікуванні алкогольної залежності.
  • Один з небагатьох препаратів, що посилює повільний дельта-сон, який може бути корисним при хронічних невропатичних больових синдромах.
  • Може бути корисним доповненням при лікуванні фіброміалгії.
  • Поглинання лікарського засобу та ефективність не обов'язково пропорційно збільшуватимуться при високих дозах, а отже, реакція на високі дози може не бути послідовною.

Використані джерела

  • Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide sixth edition 2017
  • MacDonald KJ , Young LT . Newer antiepileptic drugs in bipolar disorder . CNS Drugs 2002 ; 16 : 549 –62.
  • Marson AG , Kadir ZA , Hutton JL , Chadwick DW . Gabapentin for drug-resistant partial epilepsy . Cochrane Database Syst Rev 2000 ;(2): CD001415 .
  • Moore RA , Wiffen PJ , Derry S , McQuay HJ. Gabapentin for chronic neuropathic pain and f i bromyalgia in adults . Cochrane Database Syst Rev 2011 ; 16 (3): CD007938 .
  • Stahl SM . Anticonvulsants and the relief of chronic pain: pregabalin and gabapentin as alpha(2)delta ligands at voltage-gated calcium channels . J Clin Psychiatry 2004 ; 65 : 596 –7.
  • Stahl SM . Anticonvulsants as anxiolytics, part 2: Pregabalin and gabapentin as alpha(2)delta ligands at voltage-gated calcium channels . J Clin Psychiatry 2004 ; 65 : 460 –1.
нагору