Зипразидон (ZIPRASIDONE)

Зміст

Клас

  • Neuroscience-based Nomenclature: Антагоніст рецепторів дофаміну, серотоніну та норадреналіну (DSN-RAn).
  • Атиповий антипсихотичний препарат (антагоніст серотоніну-дофаміну. Антипсихотичні засоби другого покоління. Стабілізатор настрою)

Показання для застосування

(виділеним текстом схвалено FDA)

  • Шизофренія
  • Підтримуюча терапія при шизофренії
  • Шизоафективний розлад
  • Інші психотичні розлади.
  • Біполярний розлад.
  • Біполярна депресія.
  • Порушення поведінки при деменції.
  • Порушення поведінки у дітей та підлітків.
  • Розлади, пов’язані з проблемами керування імпульсом.

Механізм дії

Як працює

  • Блокує рецептори дофаміну 2, зменшуючи позитивні симптоми психозу та стабілізує афективні симптоми.
  • Блокуючи рецептори серотоніну 2А, викликає  посилення вивільнення дофаміну в певних областях мозку і, таким чином, зменшує моторні побічні ефекти і, можливо, покращуює прояви когнітивних та афективних симптомів.
  • Взаємодія з іншими рецепторами може сприяти ефективності зипразидону.
  • Зокрема, взаємодія з рецепторами 5HT2C та 5HT1A може сприяти зменшенню проявів когнітивних та афективних симптомів у деяких пацієнтів.
  • Взаємодія рецепторів 5HT1D та 5HT7, а також з транспортерами серотоніну та норадреналіну (особливо у високих дозах) може сприяти підвищенню ефективності в усуненні афективних симптомів у деяких пацієнтів. 

Коли починає діяти

  • Психотичні симптоми можуть зменшитися протягом 1 тижня, але може пройти кілька тижнів до повного впливу на поведінку, а також на когнітивні симптоми.
  • Повільне титрування може затримати антипсихотичні ефекти протягом перших двох тижнів порівняно з деякими іншими антипсихотичними препаратами, які не потребують титрування
  • Рекомендується чекати не менше 4–6 тижнів для визначення ефективності препарату, але на практиці для деяких пацієнтів може знадобитися до 16–20 тижнів для впливу на когнітивні симптоми
  • IM форма може зменшити прояви тривоги за 15 хвилин

Якщо діє

  • Зменшує прояв позитивних симптомів шизофренії, але не усуває їх.
  • Може покращити прояви негативних симптомів, а також агресивних, когнітивних та афективних симптомів при шизофренії.
  • Більшість хворих на шизофренію не досягають повної ремісії. Прояв симптомів скорочується приблизно на третину.
  • У 5–15% хворих на шизофренію спостерігається загальне поліпшення більше 50–60%, особливо при стабільному лікуванні більше одного року.
  • Такі пацієнти можуть бути соціально адаптованими, жити незалежно та підтримувати довгострокові відносини.
  • Багато пацієнтів з біполярним розладом можуть відчути значне зменшення симптомів. 
  • Продовжуйте лікування до досягнення плато покращення.
  • Після досягнення плато продовжуйте лікування мінімум рік після першого епізоду психозу.
  • Після другого та наступних епізодів психозу лікування може бути пожиттевим.
  • Навіть після перших епізодів психозу краще продовжувати лікування. 
  • Лікування зипразидоном може не тільки зменшити прояви манії, але і попередити рецидиви в лікуванні БАР. 

Якщо не працює

  • Спробуйте один з інших атипових антипсихотичних препаратів (рисперидон, оланзапін,кветиапін, паліперидон, арипіпразол, ілоперидон, азенапін, луразидон,амісульприд).
  • Якщо 2 або більше монотерапій антипсихотичними препаратами не спрацьовують, розгляньте можливість призначення клозапіну.
  • Деяким пацієнтам може знадобитися лікування типовим антипсихотичним препаратом.
  • Якщо жоден атиповий антипсихотик першої лінії не є ефективним, розгляньте можливість призначення більш високих доз, посилення вальпроатом або ламотриджином.
  • Подумайте про перехід на інший антипсихотичний препарат із меншою кількістю побічних ефектів або на антипсихотичний препарат, який можна вводити за допомогою ін'єкцій депо.
  • Розгляньте можливість початку реабілітації та психотерапії (наприклад КПТ). 
  • Розгляньте можливість можливого супутнього зловживання психоактивними речовинами.

Стратегії підсилення

  • Вальпроєва кислота (вальпроат, дивалпроекс, дивалпроекс ЕR).
  • Інші антиконвульсанти, що стабілізують настрій (карбамазепін, окскарбазепін, ламотриджин).
  • Літій.
  • Бензодіазепіни

Додаткові обстеження

Перед призначенням атипового антипсихотика:

  • Зважуйте всіх пацієнтів та відстежуйте ІМТ під час лікування.
  • Зберіть особистий та сімейний анамнез діабету, ожиріння, дисліпідемії, гіпертонії та серцево-судинних захворювань.
  • Виміряйте окружність талії, артеріальний тиск, рівень глюкози в плазмі натще і ліпідний профіль натще.
  • Визначте, чи є у пацієнта. надмірна вага (ІМТ 25,0–29,9). ожиріння (ІМТ> 30). Переддіабет (глюкоза в плазмі натще 100–125 мг / дл). Діабет (глюкоза в плазмі натще> 126 мг / дл). гіпертонія (АТ> 140/90 мм рт.ст.). Дисліпідемія (підвищення загального холестерину, холестерину ЛПНЩ та тригліцеридів. зниження рівня холестерину ЛПВЩ).
  • Лікуйте таких пацієнтів або направляйте їх на лікування, яке включає дієтотерапію та контроль ваги, консультації з фізичної активності та припинення паління.

Моніторинг після призначення атипового антипсихотика:

  • ІМТ щомісяця протягом 3 місяців, потім раз на три місяці.
  • Моніторинг тригліцеридів натще щомісяця протягом декількох місяців у пацієнтів з високим ризиком метаболічних ускладнень та при початку або зміні антипсихотичних препаратів.
  • Артеріальний тиск, глюкоза плазми натще, ліпіди натще протягом 3 місяців, а потім щорічно, але раніше та частіше для пацієнтів із діабетом що набрали> 5% від початкової ваги.
  • Лікуйте таких пацієнтів, або направляйте на лікування та розглядайте можливість переходу на інший атиповий антипсихотичний засіб для пацієнтів, які страждають надмірною вагою, ожирінням, діабетом, гіпертонічою хворробою або дисліпідемією під час прийому атипового антипсихотичного препарату.
  • Навіть у пацієнтів, які не мають встановленого діабету, будьте пильні щодо рідкісного, але небезпечного для життя діабетичного кетоацидозу, який завжди потребує негайного лікування шляхом спостереження за швидким початком поліурії, полідипсії, втратою ваги, нудотою, блювотою, зневодненням, тахіпное, слабкістю і розладами свідомості.
  • У пацієнтів із низьким рівнем лейкопенії / нейтропенії в анамнезі, що індукується препаратом, слід проводити загальний аналіз крові протягом перших кількох місяців. слід відмінити прийом препарату при перших ознаках зниження WBC та за відсутності інших факторів. 
  • ЕКГ може бути корисними для деяких пацієнтів (наприклад, для тих, хто має особистий або сімейний анамнез з подовженим інтервалом QTc, серцеву аритмію. Також для пацієнтів, які нещодавно перенесли інфаркт міокарда, пацієнтам з декомпенсованою серцевою недостатністю. Або тим, хто приймає засоби, що подовжують інтервал QTc, такі як пімозид, тіоридазин, або деякі антиаритмічні препарати.
  • Пацієнтам з ризиком електролітних порушень (наприклад тим, хто перебуває на діуретичній терапії) слід проводити періодичні вимірювання калію та магнію в сироватці крові. 

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Блокуючи альфа-1 адренергічні рецептори може спричинити запаморочення, седацію та гіпотонію.
  • Блокуючи рецептори дофаміну 2 може спричинити экстрапірамідні побічні ефекти.
  • Механізм набору ваги та збільшення захворюваності на діабет та дисліпідемію при лікуванні атиповими  антипсихотичними препаратами невідомий. Збільшення ваги не є типовим для зипразидону. Отже, зипразидон може мати інший механізм, ніж у інших атипових нейролептиків, для яких збільшення ваги є проблематичним.

Зважати на побічні реакції

  • Збудження (при дуже низьких та низьких дозах).
  • Запаморочення, екстрапірамідні симптоми, седація (дозозалежна), дистонія у високих дозах.
  • Нудота, сухість у роті (залежить від дози).
  • Астенія, шкірний висип.
  • Ортостатична гіпотензія (дозозалежна)

Життєво небезпечні побічні реакції

  • Рідкісні, але серйозні захворювання шкіри, відомі як реакція на препарати з еозинофілією (DRESS).
  • Рідкісний злоякісний нейролептичний синдром (значно знижений ризик порівняно зі типовими антипсихотиками).
  • Рідкісна пізня дискінезія (значно знижений ризик порівняно зі типовими антипсихотиками).
  • Рідкісні судоми.
  • Підвищений ризик смерті та цереброваскулярних подій у літніх пацієнтів із психозом, пов’язаним з деменцією

Підвищення ваги

  • Повідомлялося щодо деяких пацієнтів з низьким ІМТ, але не очікується.
  • Може бути менше, ніж при використанні одних антипсихотиків, більше, ніж для інших 

Седація

  • Деякі пацієнти відмічають, особливо при використанні високих доз препарату. 
  • Седативний ефект може бути меншим, або більшим, ніж при використанні інших антипсихотичних препаратів.
  • Седативний ефект зазвичай тимчасовий. 
  • Може викликати збудження у низьких дозах

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати
  • Зазвичай зипразидон призначають двічі на день. Тому призначайте більшу частину загальної добової дози перед сном, щоб зменшити денну седацію. 
  • Антихолінергічні засоби можуть знижувати екстрапірамідні побічні ефекти.
  • Контроль ваги, програми фізичних вправ та лікування при високих ІМТ, діабеті або дисліпідемії.
  • Якщо спостерігається збудження при низьких дозах підвищуйте дозу.
  • Якщо спостерігається седація у високих дозах знижуйте дозу. 
  • Перехід на інший атиповий антипсихотичний препарат. 

Аугментація побічних реакцій

  • Бентропін або тригексифенідил при екстрапірамідних симптомах.
  • Багато побічних ефектів не можна покращити за допомогою аугментуючого агента

Спосіб застосування та дози

Діапазони доз

  • Шизофренія: 40–200 мг / добу (у розділених дозах) перорально.
  • Біполярний розлад: 80–160 мг / добу (у розділених дозах) перорально.
  • 10–20 мг внутрішньом’язово

Лікарські форми

  • Капсули 20 мг, 40 мг, 60 мг, 80 мг.
  • Розчин для ін'єкцій 20 мг / мл

Як призначати

  • Шизофренія: початкова пероральна доза 20 мг двічі на день. Однак 40 мг двічі на день або 60 мг двічі на день можуть краще переноситися у багатьох пацієнтів (менше збудження). Максімальна добова доза 100 мг двічі на день. 
  • Біполярний розлад: початкова пероральна доза 40 мг двічі на день. На другий день підвищують дозу до 60-80 мг двічі на день.
  • При внутрішньом’язовому введенні рекомендована доза становить 10–20 мг. Застосовується при необхідності. 10 мг можна вводити кожні 2 години. 20 мг можна вводити кожні 4 години. Максимальна добова доза внутрішньом'язово 40 мг. 

Поради

  • Більше може бути набагато більше: клінічна практика передбачає, що зипразидон часто недодозовують, а потім замінюють його перед адекватними випробуваннями, можливо, через невиправданий страх подовження інтервалу QTc.
  • Призначення багатьом пацієнтам по 20–40 мг двічі на день є занадто низьким і фактично активізуючим, можливо, завдяки потужним властивостям препарату, як антагоністу рецепторів 5HT2C.
  • Парадоксально, але така активація часто зменшується збільшенням дози до 60–80 мг двічі на день, можливо, через збільшення антагонізму рецепторів дофаміну 2.
  • Найкраща ефективність препарату при лікуванні шизофренії та біполярного розладу досягається при призначенні > 120 мг / добу, але не всі пацієнти отримують адекватні дози в клінічній практиці.
  • Зипразидон рекомендується приймати під час їжі, оскільки їжа може подвоїти біодоступність, збільшуючи всмоктування препарату. Таким чином збільшується рівень препарату в плазмі.
  • Для посилення засвоєння зипразидону необхідні калорійні страви (наприклад, сендвіч з індичкою та шматочок фрукта). 
  • Деякі пацієнти краще реагують на дози > 160 мг / добу та до 320 мг / добу у 2 прийоми (тобто 80-160 мг двічі на день).
  • Багато пацієнтів добре переносять одну щодену пероральну дозу, перед сном.
  • Подовження інтервалу QTc при прихначенні 320 мг / добу не суттєво більше, ніж при призначенні 160 мг / добу.
  • Замість того, щоб підвищувати дозу вище зазначених рівнів у пацієнтів з гострим збудженням, розгляньте можливість додаткового призначення бензодіазепіну або типового антипсихотику, перорально або внутрішньом’язово. 
  • Замість того, щоб підвищувати дозу вище зазначених рівнів у пацієнтів, які реагують частково, розгляньте можливість додаткового призначення стабілізатора насторою (наприклад ламотриджин, або вальпроат)
  • Дітям та людям літнього віку зазвичай слід призначати препарат у нижчих дозах.
  • Зипразидон внутрішньом’язово можна вводити короткочасно, як початкову терапію, перед призначенням пероральної форми, або іншого перорального антипсихотика.
  • Подовження QTc при внутрішньом'язовому введенні зипразидону таке ж або менше, ніж при внутрішньом'язовому введенні галоперидолу.
  • Лікування слід призупинити, якщо абсолютна кількість нейтрофілів падає нижче 1000 / мм3

Передозування

  • Рідко летальні випадки при передозуванні монотерапією зипразидоном. Седація, порушення мови, транзиторна гіпертонія.

Довготривале застосування

  • Схвалений для підтримуючої терапії шизофренії
  • Часто використовується для довготривалої терапії БАР та різноманітних порушень характеру. 

Формування залежності

  • Ні

Як припинити

  • Швидке припинення теоретично може призвести до психозу та погіршення симптомів

Фармакокінетика

  • Середній період напіввиведення 6,6 годин.
  • Зв’язування з білками > 99%.
  • Метаболізується CYP450 3A4.
  • Абсорбція подвоюється, якщо приймати під час їжі

Взаємодія ліків

  • Може посилити дію антигіпертензивних засобів.
  • Може протидіяти леводопі, агоністам дофаміну.
  • Може посилити дію препаратів, здатних подовжувати інтервал QTc.
  • Ні інгібітори CYP450 3A4, ні CYP450 2D6 суттєво не впливають на рівень зипразидону в плазмі крові.
  • Малий потенціал впливати на метаболізм ліків, що очищаються ферментами CYP450

Інші важливі застереження

  • З обережністю застосовувати у пацієнтів, які схильні до гіпотонії (зневоднення, перегрівання).
  • Зипразидон продовжує інтервал QTc більше, ніж деякі інші антипсихотичні засоби. 
  • Повідомлялося про приапізм при використанні зипразидону. 
  • Дисфагія була пов’язана з антипсихотичними препаратами. Зипразидон слід обережно застосовувати пацієнтам з ризиком аспіраційної пневмонії
  • Зипразидон асоціюється з рідкісним, але серйозним захворюванням шкіри, відомим як реакція на препарати з еозинофілією (DRESS).

Протипоказання

  • Якщо пацієнт приймає препарати, здатні значно подовжувати інтервал QTc (наприклад, пімозид, тіорідазин, деякі антиаритмічні засоби, моксифл оксацин).
  • Якщо в є подовження QTc в анамнезі або серцева аритмія, недавній гострий інфаркт міокарда, декомпенсована серцева недостатність
  • Протипоказаний, якщо  є  доведена  алергія  на зипразидон

Застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Немає необхідності коригувати дозу. 
  • Не виводиться за допомогою гемодіалізу
  • Внутрішньом'язева форма повинна застосовуватися з обережністю. 

Печінкова недостатність

  • Немає необхідності коригувати дозу. 

Серцева недостатність

  • Препарат слід застосовувати обережно. Слід враховувати потенційний ризик ортостатичної гіпотонії. 
  • Зипразидон протипоказаний пацієнтам із подовженням інтервалу QTc, нещодавно перенесеним гострим інфарктом міокарда та декомпенсованою серцевою недостатністю. 

Пацієнти похилого віку

  • Деякі пацієнти літнього віку можуть краще переносити менші дози.
  • Хоча атипові антипсихотичні засоби зазвичай застосовуються при порушеннях поведінки при деменції, жоден препарат не затверджений для лікування літніх пацієнтів із психозом, пов’язаним з деменцією.
  • Пацієнти похилого віку з психозом, пов’язаним з деменцією, які отримували атипові антипсихотичні засоби, мають підвищений ризик смерті порівняно з плацебо, а також мають підвищений ризик виникнення цереброваскулярних подій.

Діти та підлітки

  • Не рекомендується пацієнтам віком до 18 років.
  • Клінічний досвід та дані ранніх досліджень свідчать про те, що зипразидон може бути безпечним та ефективним при лікуванні поведінкових розладів у дітей та підлітків.
  • Дітям та підліткам, які вживають зипразидон, може знадобитися частіше спостереження, ніж дорослим. 

Вагітність

  • Контрольовані  дослідження  не  проводилися  на  вагітних. 
  • Існує ризик аномальних рухів м’язів та симптомів відміни у новонароджених, матері яких приймали антипсихотичний препарат у третьому триместрі. Симптоми можуть включати збудження, аномально підвищений або знижений м'язовий тонус, тремор, сонливість, утруднене дихання.
  • Психотичні симптоми можуть погіршитися під час вагітності і можуть потребувати лікування.
  • Зипразидон може бути кращим ніж протисудомні стабілізатори настрою, якщо необхідно лікування під час вагітності. 

Годування груддю

  • Невідомо, чи виділяється зипразидон з грудним молоком, але вважаєтьтся, що всі психотропні препарати виділяються з грудним молоком. 
  • Рекомендується або припинити прийом препарату, або грудне вигодовування.
  • Немовлятам, матері яких, вирішили продовжувати грудне вигодовування під час прийому зипразидону, слід контролювати на наявність можливих несприятливих наслідків.  

Мистецтво психофармакології

Потенційні переваги

  • Деякі випадки психозів та біполярного розладу, резистентні до лікування іншими антипсихотиками.
  • Пацієнти, які потребують швидкого початку антипсихотичної дії (внутрішньом'язева форма). 
  • Пацієнти, які страждають ожирінням або мають надмірну вагу. 
  • Хворі на діабет.
  • Пацієнти з дисліпідемією (особливо підвищеним рівнем тригліцеридів).
  • Пацієнти, які переходять з внутрішньом’язового зипразидону на пероральну форму препарату. 

Потенційно не підходить

  • Пацієнтам, які не можуть приймати препарат двічі на день. 
  • Пацієнтам, які не можуть приймати препарат з їжею. 

Основні симптоми мішені

  • Позитивні психотичні симптоми.
  • Негативні психотичні симптоми.
  • Агресивні симптоми. 
  • Нестабільий настрій (Як при депресіі, так и при манії). 

Головне.

  • Нещодавнє дослідження шизофренії свідчить про зниження побічних ефектів та більшу ефективність зипразидону порівняно з деякими іншими атиповими та типовими антипсихотиками.
  • При прийомі препарату пацієнтам із ожирінням та дисліпідемією, пов’язаними з попереднім лікуванням іншим атиповим антипсихотиком, у багатьох спостерігається зниження ваги та зменшення тригліцеридів натще.
  • Настороженість щодо подовження інтервалу QTc часто перебільшені і не виправдані, оскільки подовження інтервалу QTc за допомогою зипразидону не залежить від дози, і мало які з препаратів мають потенціал для підвищення рівня плазмової концентрації зипразидону.
  • Ефективність може бути занижена, оскільки в клінічній практиці зипразидон переважно недодозований (<120 мг / добу).
  • Добре використовувати у клінічній практиці, коли хочеться уникнути збільшення ваги, оскільки зипразидон дає менший приріст ваги, ніж більшість інших атипових нейролептиків.
  • Може не мати ризику діабету або дисліпідемії, але моніторинг все-таки потрібен.
  • Менше седативного ефекту, ніж у деяких інших антипсихотичних засобів, більше, ніж в інших (при помірних та високих дозах).
  • Більш активізуючий, ніж деякі інші нейролептики при низьких дозах.
  • Випускається внутрішньом’язовий лікарський засіб короткої дії.
  • Схвалено при лікуванні манії у дітей віком від 10 до 17 років.
  • Пацієнти з неадекватною реакцією на атипові антипсихотичні засоби можуть отримати користь від визначення рівня лікарських препаратів у плазмі крові. Якщо вони низькі, можливе збільшення дози навіть за межі звичайного призначення.
  • Для резистентних до лікування пацієнтів, особливо пацієнтів з імпульсивністю, агресією, та самопошкодженнями, може бути корисною або навіть необхідною тривала поліфармація з 2 атиповими антипсихотиками або 1 атиповим антипсихотиком та 1 типовим антипсихотиком
  • У таких випадках може бути корисно поєднувати 1 депо-антипсихотик з 1 пероральним антипсихотиком

Використані джерела

  • Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide sixth edition 2017
  • Komossa    K   ,     Rummel-Kluge    C   ,     Hunger    H   , et al.   Ziprasidone versus other atypical antipsychotics for schizophrenia .   Cochrane Database  Syst  Rev    2009 ; 7 (4): CD006627 .    
  • Lieberman    JA   ,     Stroup    TS   ,     McEvoy    JP   ,  et  al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia .   N Engl J Med   2005 ; 353 (12): 1209 –23.    
  • Nasrallah    HA   Jr  .   Atypical  antipsychoticinduced metabolic side effects: insights from receptor-binding profi les .   Mol Psychiatry   2008 ; 13 (1): 27 –35.    
  • Smith    LA   ,     Cornelius    V   ,     Warnock    A   ,     Tacchi    MJ   ,    
  • Taylor    D   .   Pharmacological  interventions  for acute bipolar mania: a systematic review of randomized placebo-controlled trials .   Bipolar Disord    2007 ; 9 (6): 551 –60.     Taylor    D   .   Ziprasidone  in  the  management  of schizophrenia: the QT interval issue in context .  CNS  Drugs    2003 ; 17 : 423 –30.
нагору