Клоназепам (CLONAZEPAM)

Зміст

Клас

  • Neuroscience-based Nomenclature: Позитивний аллостеричний модулятор GABA (GABA-PAM).
  • Бензодіазепін (анксіолітик, антиконвульсант). 

Показання для застосування

(виділеним текстом схвалено FDA)

  • Панічний розлад з агорафобією або без неї
  • Синдром Леннокса-Гасто (petit mal варіант)
  • Акінетичні судомні напади
  • Міоклонічні напаи
  • Абсанси (petit mal)
  • Інші судомні розлади
  • Тривожні розлади
  • Гостра манія (у комплексній терапії)
  • Гострий психоз (у комплексній терапії)
  • Безсоння
  • Кататонія

Механізм дії

Як працює

  • Зв’язується з бензодіазепіновими рецепторами в комплексних хлоридних каналах із лігандом GABA-A.
  • Посилює інгібуючі ефекти ГАМК.
  • Підвищує хлоридну провідність через регульовані ГАМК канали.
  • Пригнічує нейрональну активність, імовірно, в центрах страху, зосереджених в мигдалевидному тілі, для досягнення терапевтичного ефекту при лікуванні тривожних розладів.
  • Інгібуюча дія на кору головного мозку може забезпечити терапевтичний ефект у лікуванні судомних розладів.

Коли починає діяти

  • При першому прийомі зазвичай наступає негайне полегшення.
  • Для досягнення максимального терапевтичного ефекту може пройти кілька тижнів щоденного прийому клоназепаму. 

Якщо діє

  • При лікуванні короткочасних симптомів тривоги через кілька тижнів припиніть використання або призначайте за потребою.
  • При лікуванні хронічних тривожних розладів метою є повне усунення симптомів, а також профілактика майбутніх рецидивів.
  • При лікуванні хронічних тривожних розладів прийом клоназепаму як правило зменшує, або навіть усуває симптоми, але не лікує, оскільки симптоми можуть повернутися після припинення прийому препарату.
  • У лікуванні довготривалих симптомів тривоги розгляньте можливість переходу на SSRI або SNRI для підтримуючого лікування.
  • Якщо необхідне тривале лікування бензодіазепіном, продовжуйте лікування протягом 6 місяців після зникнення симптомів, а потім повільно зменшуйте дозу.
  • Якщо симптоми з’являються знову, розгляньте можливість призначення SSRI чи SNRI або знову призначте бензодіазепін. Іноді для досягнення найкращих результатів має сенс призначати бензодіазепіни в комбінації із SSRI або SNRI. 
  • При тривалому лікуванні судомних розладів не рідко розвивається толерантність та зменшення ефективності. Це потребує аугментації або переходу на інші протисудомні препарати. 

Якщо не працює

  • Розгляньте можливість призначення іншого препарату або аугментації іншим препаратом.
  • Розгляньте можливість призначення психотерапії, особливо КПТ.
  • Розгляньте можливість супутнього зловживання психоактивними речовинами.
  • Можливо наявне зловживання клоназепамом.
  • Розгляньте можливістьт іншого діагнозу, наприклад, супутнє соматичне захворювання.

Стратегії підсилення

  • Бензодіазепіни часто використовуються як підсилюючі засоби для антипсихотиків та стабілізаторів настрою при лікуванні психотичних та біполярних розладів.
  • Бензодіазепіни часто використовуються як підсилюючі агенти для SSRI або SNRI у лікуванні тривожних розладів.
  • Як правило, клоназепам не раціонально поєднувати з іншими бензодіазепінами.
  • Призначати з обережністю, якщо клоназепам використовується як анксіолітик разом з іншими седативними снодійними засобами.
  • Клоназепам зазвичай поєднують з іншими протисудомними препаратами для лікування судомних розладів. 

Додаткові обстеження

  • У пацієнтів із судомними розладами, супутніми соматичними захворюваннями та / або пацієнтам, які тривало лікуються іншими препаратами, доцільно проводити періодичні аналізи функцій печінки та аналіз крові.

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Механізм побічних ефектів такий самий, що і терапевтичних, - а саме через надмірний вплив на бензодіазепінові рецептори.
  • Довгостроковий вплив на бензодіазепінові  рецептори може пояснити розвиток залежності, толерантності та синдрому відміни.
  • Побічні ефекти, як правило, виникають одразу, але зникають з часом.  

Зважати на побічні реакції

  • Седативний ефект, втома, симптоми депресії.
  • Запаморочення, атаксія, нечіткість мови, слабкість.
  • Порушення пам'яті, розгубленість.
  • Гіперзбудливість, нервозність.
  • Рідкісні галюцинації, манія.
  • Рідкісна гіпотонія.
  • Гіперсалівація, сухість у роті. 

Життєво небезпечні побічні реакції

  • Депресія дихання, особливо при прийомі з іншими депресантами ЦНС у високих дозах.
  • Рідкісні порушення функції печінки, дисфункції нирок, дискразії крові.
  • Великі судомні напади.  

Підвищення ваги

  • Є повідомлення, але не очікуєтьтся

Седація

  • Зустрічається у значної меншості.
  • Особливо на початку лікування або при збільшенні дози.
  • З часом часто розвиваеться толерантність. 

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати
  • Знизити дозу.
  • Приймайте найбільшу дозу перед сном, щоб уникнути седативних ефектів протягом дня.
  • Призначте іншый препарат.
  • Застосовуйте флумазеніл, якщо побічні ефекти є серйозними або небезпечними для життя

Аугментація побічних реакцій

  • Багато побічних ефектів не можна покращити за допомогою аугментуючого агента

Спосіб застосування та дози

Діапазони доз

  • Лікування судом: залежно від індивідуальної реакції пацієнта, до 20 мг / добу.
  • Лікування паніки: 0,5–2 мг / добу у розділених дозах або один раз перед сном. 

Лікарські форми

  • Таблетки 0,5 мг, 1 мг, 2 мг.
  • Пластинки: 0,125 мг, 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг, 2 мг 

Як призначати

  • Лікування судом - 1,5 мг, розділені на 3 прийоми. Підвищувати на 0,5 мг кожні 3 дні до досягнення бажаного ефекту. Максимальна добова доза 20 мг / добу.
  • Лікування паніки - 1 мг / добу. Початкова доза 0,25 мг, розділена на 2 прийоми. Підвищувати до 1 мг через 3 дні. Призначати два рази на добу, чи один раз перед сном. Максимальна добова доза зазвичай становить 4 мг / добу. 

Поради

  • При лікуванні тривожних розладів використовуйте найнижчу можливу терапевтичну дозу протягом найкоротшого періоду часу (стратегія, щадного призначення бензодіазепінів).
  • Регулярно оцінюйте необхідність тривалого лікування.
  • Ризик формування залежності може зростати із збільшенням дози та тривалості лікування.
  • У лікуванні симптомів тривоги між дозами іноді необхідно або збільшити дозу, або підтримувати ту саму добову дозу, але призначати частіше.
  • Також можна призначати необхідну дозу «поповнення» для усунення сімптомів тривоги між звичайними дозами.
  • Оскільки при лікуванні судомномних розладів можуть знадобитися дози, що перевищують 2 мг / добу, ризик залежності в цих пацієнтів може бути більшим.
  • Оскільки при лікуванні паніки можуть знадобитися дози, що перевищують 2 мг / добу, ризик залежності може бути більшим у цих пацієнтів, ніж у пацієнтів із тривогою, які приймають менші дози.
  • Деяким пацієнтам із важкими судомними нападами може знадобитися більше 20 мг на добу.
  • Деяким тяжкохворим пацієнтам із панікою може знадобитися призначення 4 мг / добу або більше.
  • Частота прийому на практиці часто перевищує прогнозований період напіввиведення, оскільки тривалість біологічної активності часто менша, ніж термін напіввиведення.
  • Клоназепам, як правило, призначають у половині дози альпразоламу.
  • Може знадобитися підвищення дози, якщо толерантність розвивається при лікуванні судом.
  • При лікуванні тривожних розладів підвищення дози зазвичай не потрібно, оскільки у цих випадках толерантність до клоназепаму зазвичай не розвивається.
  • Е форми, що випускаються у вигляді пластинки, що розчиняеться у ротовій порожнині. 

Передозування

  • Рідко закінчується летально при монотерапії.
  • Седативний ефект, сплутаність свідомості, кома, зниження рефлексів.

Довготривале застосування

  • Може знизитися ефективність при лікуванні судом. Підвищення дози може відновити ефективність.
  • Існує ризик залежності, особливо при тривалому лікуванні, що перевищує 12 тижнів. Особливо у пацієнтів із полінаркоманією в анамнезі. 

Формування залежності

  • Клоназепам є препаратом Списку IV.
  • У пацієнтів може розвинутися залежність та / або толерантність при тривалому застосуванні. 

Як припинити

  • У пацієнтів з судомами в анамнезі, напади можуть відновитися, особливо якщо відмінити одразу.
  • Зменшуйте дозу поступово, по 0,25 мг кожні 3 дні, щоб зменшити ймовірність ефектів відміни.
  • При тяжких до титрування випадків, розгляньте можливість зменшення дози набагато повільніше.  Після досягнення дози 1,5 мг / добу, можливо, зменшувати лише на 0,125 мг на тиждень або менше.
  • Для пацієнтів з серйозними проблемами припинення прийому бензодіазепінів, може знадобитися зменшення дозування протягом багатьох місяців (тобто зменшувати дозу на 1% кожні 3 дні, подрібнюючи таблетку або розчиняючи у 100 мл фруктового соку, а потім приймати по 1 мл). 
  • Обов’язково диференціюйте появу симптомів, що вимагають відновлення лікування, від симптомів відміни.
  • Хворі з тривогою, які приймають бензодіазепіни та інсулінозалежні діабетики не залежні від своїх ліків. Коли хворі, залежні від бензодіазепінів, припиняють прийом ліків, симптоми можуть знову з’являтися, а симптоми захворювання можуть погіршуватися (відновлюватися) та / або виникати симптоми абстиненції. 

Фармакокінетика

  • Клоназепам має тривалий період напіввиведення порівняно з іншими бензодіазепіновими анксіолітиками (період напіввиведення приблизно 30–40 годин)
  • Метаболізується CYP450 3A4.
  • Прийом їжі не впливає на абсорбцію. 

Взаємодія ліків

  • Підвищений депресивний ефект при прийомі з іншими депресантами ЦНС.
  • Інгібітори CYP450 3A4 можуть впливати на кліренс клоназепаму, але коригування дози зазвичай не потрібне.
  • Флумазеніл (застосовується для подолання ефекту бензодіазепінів) може спричинити судоми і не повинен застосовуватися у пацієнтів, які отримують клоназепам для боротьби із судомними нападами.
  • Призначення клоназепаму з вальпроатом може спричинити стан відсутності.

Інші важливі застереження

  • Існує загальне застередження щодо підвищеного ризику депресивних ефектів на ЦНС при спільному застосуванні бензодіазепінів та опіоїдних препаратів, зокрема ризику уповільненого або утрудненого дихання та смерті.
  • Якщо альтернативи сумісному застосуванню бензодіазепінів та опіоїдів відсутні, клініцисти повинні зменшити дозу та тривалість прийому кожного препарату до мінімально можливих, одночасно досягаючи терапевтичної ефективності. 
  • Слід попередити пацієнтів та їхніх доглядачів про необхідність звертатися за медичною допомогою, якщо виникають незвичні стани, запаморочення, седація, уповільнене або утруднене дихання.
  • Зміни дозування слід проводити у консультації з лікарем, що виписує препарат.
  • З обережністю застосовувати пацієнтам із захворюваннями легенів. Є рідкісні повідомлення про смерть після початку прийому бензодіазепінів у пацієнтів з важкими захворюваннями легень.
  • Зловживання наркотиками чи алкоголем в анамнезі часто створює більший ризик залежності.
  • Клоназепам може спричиняти великі судомні напади у пацієнтів із множинними судомними розладами.
  • Призначайте препарат з особливою обережністю, якщо пацієнт має обструктивне апное сну.
  • Деякі депресивні пацієнти можуть відчувати посилення суїцидальних думок.
  • У деяких пацієнтів можуть спостерігатися розлади мислення або поведінки, подібні до тих, що спричинені іншими депресантами ЦНС (тобто, депресантні, або дезінгібуючі ефекти). 

Протипоказання

  • Пацієнтам є закритокутовою глаукомою.
  • Якщо пацієнт має важкі захворювання печінки.
  • Якщо є доведена алергія на клоназепам або будь-який інший бензодіазепін. 

Застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Потрібне зниження дози

Печінкова недостатність

  • Потрібне зниження дози

Серцева недостатність

  • Бензодіазепіни використовувались для лікування тривоги, пов’язаної з гострим інфарктом міокарда. 

Пацієнти похилого віку

  • Потрібний моніторинг стану пацієнта та призначення нижчих доз препарату.

Діти та підлітки

  • Лікування судом пацієнтам до 10 років або вагою до 30 кг - 0,01–0,03 мг / кг на добу, розділені на 2–3 прийоми. Максимальна добова доза - 0.05 мг / кг.
  • Безпека та ефективність не встановлені при лікуванні панічних розладів у дітей.
  • При лікуванні тривожності, діти та підлітки, як правило, повинні отримувати менші дози та ретельне спостереження.
  • Довгострокові ефекти при прийомі клоназепаму у дітей та підлітків невідомі.

Вагітність

  • Можливий підвищений ризик вроджених вад розвитку при прийомі бензодіазепінів під час вагітності.
  • Через потенційні ризики клоназепам, як правило, не рекомендується  призначали для лікування тривоги під час вагітності, особливо у першому триместрі.
  • Прийом препарату потрібно припиняти поступово.
  • Немовлята, матері яких отримували бензодіазепіни наприкінці вагітності, можуть відчувати ефекти абстиненції.
  • Повідомлялося про в’ялість новонароджених, матері яких приймали бензодіазепіни під час вагітності.
  • Навіть легкі судомні напади під час вагітності, можуть завдати шкоди ембріону / плоду. 

Годування груддю

  • Деяка кількість препарату була знайдена у грудному молоці
  • Рекомендується або припинити прийом препарату, або грудне вигодовування.
  • Спостерігався вплив на немовля, і включає труднощі з годуванням, седативний ефект та втрату ваги. 

Мистецтво психофармакології

Потенційні переваги

  • Швидкий початок дії.
  • Менше седативного ефекту, ніж у деяких інших бензодіазепінів.
  • Більша тривалість дії, ніж при прийомі деяких інших бензодіазепінів.
  • Наявність форми у вигляді пероральної розчинної пластини. 

Потенційно не підходить

  • Для розвитку терапевтичного ефекту може знадобитися збільшення дози, особливо при лікуванні судомних розладів.
  • Ризиковано призначати пацієнтам із зловживаннями псіхоактивними речовинами. 

Основні симптоми мішені

  • Час настання сну.
  • Зменшення загального часу сну.
  • Нічні пробудження.

Головне.

  • Один з найпопулярніших бензодіазепінів при лікуванні тривожності.
  • Є дуже корисним доповненням до СІЗЗС та СІЗЗС при лікуванні численних тривожних розладів.
  • Не ефективний для лікування психозу у якості монотерапії, але може бути використаний як доповнення до нейролептиків
  • Не ефективний у лікуванні біполярного розладу у якості монотерапії, але може використовуватися як доповнення до стабілізаторів настрою та антипсихотиків.
  • Зазвичай застосовується як лікування другї лінії при парціальних нападах, якщо сукциніміди неефективні.
  • Може використовуватися як допоміжний засіб або як монотерапія при лікуванні судомних розладів.
  • Клоназепам - єдиний бензодіазепін, який використовується як самостійне підтримуюче лікування при судомних розладах.
  • Через тривалий період напіввиведення легше припиняти, ніж деякі інші бензодіазепіни.
  • Може мати менший потенціал зловживання, ніж деякі інші бензодіазепіни.
  • Може спричиняти менше депресивних ефектів, ейфорії або залежності, ніж деякі інші бензодіазепіни.
  • Клоназепам часто вважають «алпразоламоподібним анксіолітиком» із більш високими характеристиками переносимості (менша ейфорія, ризик зловживання, менший розвитотк залежності та проблем із абстиненцією, але це не доведено.
  • Використовуючи для лікування безсоння, пам’ятайте, що безсоння може бути симптомом якогось іншого первинного розладу, і тому вимагає оцінки супутніх психічних та / або соматичних захворювань.
  • Хоча нема систематичних досліджень, бензодіазепіни ефективно використовувались для лікування кататонії і є початковим рекомендованим лікуванням. 

Використані джерела

  • Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide sixth edition 2017
  • Davidson   JR   ,    Moroz   G   .  Pivotal studies of clonazepam in panic disorder .  Psychopharmacol Bull   1998 ; 34 : 169 –74.    
  • DeVane   CL   ,    Ware   MR   ,    Lydiard   RB   .  Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and treatment issues of benzodiazepines: alprazolam, adinazolam, and clonazepam .  Psychopharmacol Bull   1991 ; 27 : 463 –73.    
  • Iqbal   MM   ,    Sobhan   T   ,    Ryals   T   .  Effects of commonly used benzodiazepines on the fetus, the neonate, and the nursing infant .  Psychiatr Serv   2002 ; 53 : 39 –49.    
  • Panayiotopoulos   CP   .  Treatment of typical absence seizures and related epileptic syndromes .  Paediatr Drugs   2001 ; 3 : 379 –403.  .
нагору