Літій (LITHIUM)

Зміст

Клас:

  • Neuroscience-based Nomenclature: взаємодія ферментів літію (Li-Eint). 
  • Стабілізатор настрою. 

Показання до застосування

    (виділеним текстом - схвалено FDA)
  • Маніакальні епізоди БАР
  • Підтримуюче лікування пацієнтів з манією в анамнезі
  • Біполярна депресія
  • Комплексне лікування депресивного епізоду
  • Судинний головний біль
  • Нейтропенія

Механізм дії

  • Має невідомий і складний механізм дії.
  • Змінює транспорт натрію через клітинні мембрани в нервових та м’язових клітинах.
  • Змінює метаболізм нейромедіаторів, включаючи катехоламіни та серотонін.
  • Може змінювати внутрішньоклітинний обмін.
  • Зокрема, інгібує інозитолмонофосфатазу, можливо, впливаючи на нейромедіацію обміну фосфатидил інозитолу.
  • Також зменшує активність протеїнкінази С, можливо, впливаючи на експресію гену, пов’язану з нейромедіацією.
  • Підвищує активність цитопротекторних білків, активує сигнальний каскад ендогенних факторів росту, і збільшує вміст сірої речовини. Можливо через активацію нейрогенезу та посилення трофіки синапсів

Коли починає діяти

  • Через 1-3 тижні

Якщо діє

  • Метою лікування є повна ремісія (манія, депресія)
  • Продовжуйте лікування допоки всі симптоми не зникнуть, або не досягнете видимого покращення; продовжуйте лікування невизначений термін, поки зберігається поліпшення. 
  • Продовжуйте терапію невизначений термін щоб уникнути рецидиву манії чи депресії. 

Якщо не працює

  • Багато пацієнтів мають часткову відповідь. Деякі симптоми покращуються, але інші залишаються. Або то зменшуються, то знову наростають без афкетивної стабілізації. 
  • Деякі пацієнти можуть, проявляти резистентність до терапії. 
  • Визначайте рівень препарату у плазмі, підвищуйте дозу, перейдіть на інший препарат, або додайте відповідний аугментуючий агент. 
  • Розгляньте можливість призначення психотерапії. 
  • Розгляньте можливість відсутності комплаєнсу та проконсультуйте пацієнта. 
  • Перейдить на інший стабілізатор настрою з меншою кількістю побічних ефектів. 
  • Розгляньте можливість іншого діагнозу або коморбідного стану (соматичні захворювання, залежність від наркотичних речовин). 

Стратегії підсилення дії

  • Вальпроати
  • Атипові антипсихотики (особливо рисперидон, оланзапін, кветіапін, зіпразидон та арипіпразол)
  • Ламотріджин
  • Антидепресанти (з обережністю, тому що антидепресанти можуть дестабілізувати настрій у деяких пацієнтів: швидка інверсія фази або появу суїцидальних думок; в першу чергу розгляньте можливість призначення бупропіону; також SSRI, SNRI та інших. Уникайте призначення трициклічних антидепресантів та ІМАО). 

Додаткові обстеження

  • Перед початком лікування проводяться аналізи функції нирок (включаючи рівень креатиніну та сечовини) та тести функції щитовидної залози. ЕКГ для пацієнтів старше 50 років. 
  • Протягом лікування тестування проводити 1-2 рази на рік.
  • Регулярні тести для моніторингу мінімальних рівнів літію в плазмі крові (приблизно через 12 годин після останнього прийому. Зазвичай ці рівні мають становити від 1,0 до 1,5 мекв / л при лікуванні гострих станів. Та 0,6 та 1,2 мекв / л при підтримуючій терапії. 
  • Початковий моніторинг концентрації: кожні 1-2 тижні до досягнення бажаної концентрації в сироватці крові, потім кожні 2-3 місяці протягом перших 6 місяців.
  • Моніторинг проводиться кожні 6–12 місяців.
  • Одноразовий контроль рівня літію в плазмі проводять після зміни дози, зміни інших ліків, зміни діагнозу (не раніше ніж через 1 тиждень). 
  • Оскільки літій призводить до збільшенням ваги, перед початком лікування зважте всіх пацієнтів та визначте чи пацієнти вже мають зайву вагу (ІМТ 25.0-29.9) чи ожиріння (ІМТ більше або дорівнює 30)
  • Перед тим як призначити препарат, який може викликати збільшення ваги або ожиріння, визначте чи має пацієнт стан предіабету (тест глюкози натще 100-125 mg/dL), діабет (тест глюкози натще >126 mg/dL), або дисліпідемію (підвищення загального рівня холестерину, ліпопротеїнів низької та високої щільності), лікуйте або направляйте на лікування таких пацієнтів (дієта, моніторинг маси тіла, рівень фізичної активності, припинення паління та консультації у відповідних спеціалістів. 
  • Моніторинг ваги та індексу маси тіла протягом лікування
  • Якщо пацієнт який приймає препарат, набирає більше 5% від початкової ваги, розгляньте вірогідність предіабету, діабету або дисліпідемії, та по можливості призначте інший препарат. 

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Механізм побічної дії невідомий і складний.
  • Теоретично побічні ефекти в ЦНС виникають через надмірну дію на ті самі або подібниі сайти, що опосередковують його терапевтичну дію.
  • Деякі ниркові побічні ефекти теоретично виникають завдяки дії літію на іонний транспорт. 

Зважати на побічні реакції

  • Атаксія, дизартрія, марення, тремор, проблеми з пам’яттю.
  • Поліурія, полідипсія (нефрогенний нецукровий діабет). 
  • Діарея, нудота.
  • Збільшення ваги.
  • Еутиреоїдний зоб або гіпотиреоїдний зоб, можливо з підвищеним ТТГ та зниженим рівнем тироксину.
  • Вугрі, висип, облисіння.
  • Лейкоцитоз.
  • Побічні ефекти, як правило, дозозалежні. 

Побічні реакції загрозливі для життя

  • Токсичність літію
  • Ураження нирок (інтерстиційний нефрит)
  • Нефрогенний нецукровий діабет
  • Аритмія, серцево-судинні зміни, синдром синусового вузла, брадикардія, гіпотонія
  • Інверсія зубця Т
  • Рідко судоми

Збільшення ваги

  • Часто
  • Може бути істотним
  • Може спровокувати проблеми зі здоров’ям
  • Може буті пов'язано з підвищеним апетитом

Седація

  • З високою частотою, та може бути вираженою. 
  • Може проходити через деякий час. 

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати, чекати, ще раз чекати. 
  • Знизити дозу. 
  • Приймайте всю дозу на ніч, якщо ефективність зберігається протягом усього дня.
  • Розгляньте можливість переходу на інший препарат літію (наприклад, форму з контрольованим вивільненням).
  • Зменшіть кратність прийому з 3 разів на день до 2 разів на день.
  • Якщо з’являються ознаки токсичності літію, негайно припиніть прийом.
  • При шлунково-кишкових розладах приймати під час їжі.
  • При появі тремору уникайте кофеїну. 
  • Призначте інший препарат. 

Препарати аугментації побічних реакцій

  • Пропаналол 20-30 мг 2-3 рази на день може зменшувати тремор. 
  • Рекомендація для експерта: обережне додавання діуретику (наприклад, хлоротіазиду 50 мг на добу) при одночасному зменшенні дози літію на 50% та контроль рівня літію в плазмі може зменшити полідипсію та поліурію, які не зникають з часом.
  • Більшість побічних реакцій не можуть бути зменшені іншими препаратами. 

Спосіб застосування та дози

Діапазон доз

  • Манія: 1,0-1,5 мекв / л.
  • Депресія: 0,6–1,0 мекв / л.
  • Підтримуюче лікування: 0,7–1,0 мекв / л.
  • Парентерально: 10 мл тричі на день (гостра манія).

Лікарські форми

  • Таблетки 300 мг (форма пролонгованого вивільнення), 450 мг (форма контрольованого вивільнення).
  • Капсули 150 мг, 300 мг, 600 мг.
  • Розчин 8 мекв / 5 мл

Як призначати

  • Початкова доза 300 мг 2–3 рази на день. Підвищуйте дозу, слідкуючи за рівнем літію в плазмі  

Поради щодо призначень

  • Форма з пролонгованим вивільненням може зменшити подразнення шлунка, знизити пікові рівні літію в плазмі та зменшити побічні ефекти пікової дози (тобто побічні ефекти, що виникають через 1-2 години після кожної дози стандартного карбонату літію, можуть бути зменшені за допомогою препарату з пролонгованим вивільненням).
  • Сульфат літію та інші препарати літію для літію доступні в Європі.
  • Перевіряйте рівень літію в крові як “мінімальний” приблизно через 12 годин після останнього прийому.
  • Після стабілізації деякі пацієнти можуть приймати препарат один раз на на ніч.
  • Відповідь на гостру манію може зайняти 7–14 днів, навіть при достатньому рівні літію в плазмі.
  • Деякі пацієнти, реагують на дози до 300 мг двічі на день, навіть із рівнем літію в плазмі нижче 0,5 мекв / л.
  • Більш низькі дози та нижчий рівень літію в плазмі крові (<0,6 мЕкв / л) часто є достатніми та доцільними для людей похилого віку.
  • Швидке припинення прийому збільшує ризик рецидиву і, можливо, суїциду. Тому може знадобитися повільне титрування протягом 3 місяців після тривалого підтримуючого лікування. 

Передозування

  • Траплялися смертельні випадки; тремор, дизартрія, марення, кома, судоми, вегетативна дисфункція. 

Довготермінове використання

  • Показаний для тривалої профілактики рецидивів.
  • Може спричинити зниження функції нирок.
  • Потрібен регулярний терапевтичний контроль рівня літію, а також функції нирок та щитовидної залози

Формування залежності

  • Ні

Як припинити лікування

  • Зменшуйте поступово протягом 3 місяців, щоб уникнути рецидиву.
  • Швидке припинення лікування підвищує ризик рецидиву та, можливо, суїциду. 
  • Симптоми відміни зазвичай не відмічаються. 

Фармакокінетика

  • Період напіввиведення 18-30 годин
  • Менша абсорбція при прийомі натще

Взаємодія з іншими препаратами

  • Нестероїдні протизапальні засоби, включаючи ібупрофен та селективні інгібітори ЦОГ-2 (циклооксигеназа 2), можуть підвищувати концентрацію літію в плазмі крові. З обережністю додавати пацієнтам, стабілізованим на літії.  
  • Діуретики, особливо тіазиди, можуть збільшити концентрацію літію в плазмі. З обережністю додавати пацієнтам, які приймають літій.
  • Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту можуть збільшити концентрацію літію в плазмі. З обережністю призначати пацієнтам, які приймають літій.
  • Метронідазол може призвести до підвищення токсичності літію через зниження ниркового кліренсу.
  • Ацетазоламід, підщелачуючі речовини, препарати ксантину та сечовина можуть знизити концентрацію літію в плазмі крові.
  • Метилдопа, карбамазепін та фенітоїн можуть підвищувати токсичність літію.
  • Обережно використовуйте літій разом з блокаторами кальцієвих каналів. Це також може збільшити токсичність літію.
  • Застосування літію разом із СІЗЗС може підвищити ризик запаморочення, сплутаності свідомості, діареї, збудження, тремору.
  • У деяких пацієнтів, які приймають галоперидол та літій, розвинувся енцефалопатичний синдром, подібний до злоякісного нейролептичного синдрому.
  • Літій може подовжувати дію нервово-м’язових блокаторів.
  • Вірогідні фармакокінетичні взаємодії літію зі стабілізуючими настрій антиконвульсантами або атиповими антипсихотиками. 

Інші застереження

  • Токсичні рівні наближаються до терапевтичних рівнів. Ознаки токсичності включають тремор, атаксію, діарею, блювоту, седацію.
  • Контролюйте рівень зневоднення. Знижуйте дозу, якщо у пацієнта є ознаки інфекції, надмірне потовиділення, діарея.
  • Уважно стежте за пацієнтами з розладами щитоподібної залози.
  • Літій може спричинити прояв синдрому Бругада.
  • Рекомендується консультація кардіолога, якщо у пацієнтів розвивається незрозумілі синкопальні стани, або серцебиття після початку прийому літію. 

Протипоказання

  • Якщо пацієнт має важкі захворювання нирок.
  • Якщо пацієнт має важкі серцево-судинні захворювання.
  • Якщо пацієнт має синдром Бругада.
  • Якщо у пацієнта важке зневоднення.
  • Якщо у пацієнта спостерігається низькі рівні натрію.
  • Якщо є доведена алергія на літій

Особливості застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Не рекомендується застосовувати пацієнтам із важкими порушеннями функції нирок.
  • Деякі експерти не рекомендують змінювати дозування при швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)> 50 мл / хв. 

Печінкова недостатність

  • Нема спеціальних рекомендацій. 

Серцева недостатність

  • Не рекомендується застосовувати пацієнтам із важкими порушеннями.
  • Літій може викликати оборотні зміни зубців Т, синусову брадикардію, синдром синусового вузла, або серцеву блокаду. 

Пацієнти похилого віку

  • Ймовірно, пацієнтам похилого віку будуть потрібні менші дози для досягнення терапевтичного ефекту.
  • Пацієнти літнього віку можуть бути більш чутливими до побічних ефектів.
  • Нейротоксичність, включаючи марення та інші зміни психічного статусу, може спостерігатися навіть у терапевтичних дозах у пацієнтів літнього віку та хворих з іншими соматичними порушеннями.
  • Більш низькі дози та нижчий рівень літію в плазмі крові (<0,6 мЕг / л) часто є достатніми та доцільними для людей похилого віку. 

Діти та підлітки

  • Безпека та ефективність не встановлені у дітей віком до 12 років.
  • Використовуйте з обережністю. У молодших дітей, як правило, спостерігаються частіші та важчі побічні ефекти. 
  • Необхідний вкрай уважний медичний нагляд. 

Вагітність

  • Є докази підвищеного ризику вроджених вад розвитку (можливо, в 2-3 рази вище ніж у загальній популяції) при вікористанні літію, але, ймовірно, нижчі, ніж при застосуванні інших стабілізаторів настрою (наприклад, вальпроату).
  • Є докази збільшення ризику серцевих аномалій (особливо аномалії Ебштейна) у немовлят, матері яких приймали літій під час вагітності.
  • Довготривалих нейро-поведінкових ефектів впливу літію у новонароджених не спостерігалось.
  • Якщо літій використовується під час вагітності, контролюйте рівень літію в сироватці кожні 4 тижні, а потім щотижня, починаючи з 36 тижня вагітності.
  • Зневоднення через ранкову нудоту може спричинити швидке підвищення концентрації рівня літію.
  • Введення літію під час пологів може викликати гіпотонію у новонарджених. Рекомендовано призначати літій за 24-48 годин до початку пологів. 
  • Необхідний моніторинг рівня рідини під час пологів. Після пологів протягом 48 годин контролюйте на наявність “синдрому гнучкого малюка”.
  • Використання літію у жінок дітородного віку вимагає зважування потенційних переваг для матері щодо ризиків для плода.
  • БАР під час вагітності може бути досить важким.
  • Титруйте препарат, якщо припиняєте його вікористання під час вагітності.
  • Враховуючи ризик рецидиву БАР в післяпологовому періоді, літій, як правило, слід відновлювати одразу після пологів.
  • Атипові антипсихотики можуть бути більш прийнятними у порівнянні з літієм або антиконвульсантами, такими як вальпроат, якщо лікування біполярного розладу є необхідним під час вагітності. 
  • Симптоми біполярного розладу можуть повертатися або погіршуватися протягом вагітності, деякі форми лікування можуть бути необхідними. 

Годування груддю

  • Деяка кількість препарату присутня у грудному молоці матері. 
  • Рекомендовано або відмінити прийом препарату, або перейти на штучне вигодовування. 
  • У післяпологовому періоді може статись рецидив біполярного розладу, особливо якщо в анамнезі були післяпологові епізоди депресії або психозів. 
  • Частота рецидивів може бути меншою у жінок, які отримують профілактичне лікування. 
  • Атипові антипсихотики та антиконвульсанти такі як вальпроат можуть бути безпечнішими ніж літій протягом післяпологового періоду та при годуванні груддю. 

Мистецтво психофармакології

Потенційно підходить

  • Ейфорічна манія.
  • Стійка до лікування депресія.
  • Знижує ризик суїциду.
  • Добре діє у поєднанні з атиповими антипсихотиками та / або стабілізаторами настрою антиконвульсантами, такими як вальпроат. 

Потенційно не підходить

  • Дисфорична манія.
  • Змішана манія.
  • Депресивна фаза біполярного розладу.
  • Пацієнти, які не можуть переносити збільшення ваги, седацію, шлунково-кишкові, ниркові та інші побічні ефекти.
  • Потрібен контроль рівню препарату у крові. 

Основні симптоми мішені

  • Нестабільний настрій
  • Манія

Головне / Характерні особливості

  • Літій був першім стабілізатором настрою і досі є класичним варіантом лікування. Але він є більш старим препаратом і менш пропагується для використання при біполярному розладі, ніж нові препарати.
  • Може бути найкращим вибором для лікування ейфоричної манії.
  • Літій є більш ефективним у лікуванні маніакальних епізодів, ніж депресивних епізодів при біполярному розладі (лікує зверху краще, ніж знизу).
  • Ефективніше запобігає маніакальним епізодам, ніж депресивним епізодам (стабілізує зверху краще, ніж стабілізує знизу).
  • Може знизити ризик самогубств та спроб самогубств не тільки при біполярному розладі, а і при біполярному розладі II та при уніполярній депресії.
  • Завдяки вузькому терапевтичному вікну токсичні побічні ефекти літію виникають у дозах, близьких до терапевтичних.
  • Під час лікування літієм необхідний пильний терапевтичний контроль рівня препарату у плазмі крові. Літій - це перший психофармакологічний препарат, який вимагає такого контролю. 
  • Можливо, літій менш ефективний, ніж атипові антипсихотичні засоби при лікуванні важких, збуджених, гіперактивних або психотичних хворих з манією.
  • Через затримку початку терапевтичного ефекту монотерапія літієм може не бути препаратом першої лінії при лікуванні гострої манії, а може бути використана як доповнення до атипових антипсихотичних препаратів, бензодіазепінів, або вальпроатів.
  • Після лікування гострих симптомів манії, деякі пацієнти можуть перебувати на монотерапії літієм.
  • Однак лише третина пацієнтів з БАР відчуває достатнє полегшення при монотерапії літієм, тому більшість пацієнтів потребують комбінації препаратів для кращого ефекту.
  • Літій не є конвенційним аугментуючим препаратом до атипових антипсихотиків при лікуванні шизофренії.
  • Літій є одним з найбільш корисних допоміжних засобів для посилення антидепресантів при лікуванні стійкої до лікування уніполярної депресії.
  • Літій може бути корисним для лікування пацієнтів з епізодичними афективними симптомами, включаючи епізодичну агресію, гнів чи насильство та саморуйнівну поведінку. Такі симптоми можуть бути пов'язані з психотичними або непсихотичними захворюваннями, розладами особистості, органічними розладами або розумовою відсталістю.
  • Літій переноситься краще під час гострих маніакальних фаз.
  • Побічні ефекти, як правило, посилюються, коли рівень літію в сироватці крові підвищуєтся.  
  • Хоча літій не рекомендується застосовувати пацієнтам із тяжкими захворюваннями нирок або серцево-судинної системи, дегідратацією або низькою концентрацією натрію, літій можна обережно вводити таким пацієнтам в умовах стаціонарного лікування.
  • Індукований літієм набір ваги спостерігаєтся частіше у жінок, ніж у чоловіків. 

Джерела інформації:

  • Baldessarini    RJ   ,     Tondo    L   ,     Davis     P,  et  al. Decreased risk of suicides and attempts during long-term lithium treatment: a meta-analytic review .   Bipolar  Disord    2006 ; 8 (5  Pt  2): 625 –39.    
  • Goodwin    FK   .   Rationale  for  using  lithium  in combination with other mood stabilizers in the management of bipolar disorder .   J Clin Psychiatry    2003 ; 64 (Suppl  5): S18 –24.    
  • Goodwin    GM   ,     Bowden    CL   ,     Calabrese    JR,    et al.   A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-month trials of lamotrigine and lithium maintenance treatment in bipolar I disorder .  J  Clin  Psychiatry    2004 ; 65 : 432 –41.    
  • Malhi    GS   ,     Tanious    M.      Optimal  frequency of lithium administration in the treatment of bipolar disorder: clinical and dosing considerations .   CNS  Drugs    2011 ; 25 (4): 289 –98.    
  • Tueth    MJ   ,     Murphy    TK   ,     Evans    DL   .   Special considerations: use of lithium in children, adolescents, and elderly populations .   J Clin Psychiatry    1998 ; 59 (Suppl  6): S66 –73..
нагору