Міртазапін (MIRTAZAPINE)

Зміст

Клас

  • Neuroscience-based Nomenclature: антагоніст рецепторів серотоніну, норадреналіну (SN-RAn).
  • Антагоніст альфа-2; NaSSA (та специфічний серотонінергічний норадреналінергічний препарат). 

Показання для застосування

(виділеним текстом схвалено FDA)

  • Великий депресивний епізод
  • Панічний розлад.
  • Генералізований тривожний розлад.
  • Посттравматичний стресовий розлад. 

Механізм дії

Як працює

  • Підвищують нейромедіацію серотоніну та норадреналіну.
  • Блокує пресинаптичний рецептор альфа-2, тим самим збільшуючи нейротрансмісію норадреналіну.
  • Блокує альфа-2 адренарегічний пресинаптичний рецептор на серотонінергічних нейронах (гетерорецептори), тим самим збільшуючи нейротрансмісію серотоніну.
  • Це механізм, незалежний від блокади зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну.
  • Блокує рецептори серотоніну 5HT2A, 5HT2C і 5HT3.
  • Блокує Н1 рецептори гістаміну

Коли починає діяти

  • При безсонні та тривозі незабаром після початку прийому.
    Початок терапевтичних дій при депресії, як правило затягується на 2–4 тижні.
  • Якщо немає терапевтичного ефекту протягом 6–8 тижнів при депресії, може знадобитися збільшення дози або заміна препарату.
  • Може використовуватися протягом багатьох років для запобігання рецидиву симптомів.

Якщо діє

  • Мета лікування - повна ремісія поточних симптомів, а також запобігання майбутніх рецидивів.
  • Лікування найчастіше зменшує або навіть усуває симптоми, але симптоми можуть повторитися після припинення прийому ліків.
  • Продовжуйте лікування, поки всі симптоми не зникнуть (ремісія).
  • Після настання ремісії, продовжуйте лікування протягом 1 року після першого епізоду депресії.
  • Піся другого та наступних епізодів лікування може бути пожиттєвим.
  • Використання при тривожних розладах також може бути необмеженим

Якщо не працює

  • Багато пацієнтів мають лише часткову реакцію.
    Деякі симптоми покращуються, але інші зберігаються (особливо безсоння, втома та проблеми з концентрацією).
  • Інші пацієнти можуть бути стійкими до лікування або резистентними до лікування.
  • Розгляньте можливість збільшення дози, перехід на інший препарат або додавання відповідного аугментуючого агента.
  • Розгляньте можливість психотерапії.
  • Розгляньте можливість іншого діагнозу або коморбідного стану (наприклад, соматічної хвороби, адикцій тощо).
  • Деякі пацієнти можуть відчувати відсутність стійкої ефективності через активізацію біполярного розладу, і потребують припинення прийому антидепресантів та переходу на стабілізатор настрою

Стратегії підсилення

  • SSRI, бупропіон, ребоксетин, атомоксетин (обережно використовуйте комбінації антидепресантів, оскільки це може активувати біполярний розлад та суїцидальні ідеї).
  • Венлафаксин ("Каліфорнійське ракетне паливо". Потенційно потужна подвійна комбінація серотоніну та норадреналіну, але слід спостерігати за можливою активацією біполярного розладу та суїцидальних ідей)
  • Модафініл, особливо при втомі, сонливості та недостатній концентрації.
  • Стабілізатори настрою або атипові антипсихотичні засоби при біполярній депресії, психотичній депресії або стійкої до лікування депресії.
  • Бензодіазепіни
  • Снодійні засоби або тразодон при безсонні.

Додаткові обстеження

  • Не потрібні для здорових людей
  • Може знадобитися моніторинг кількості крові під час лікування хворих з дискразією крові, лейкопенією або гранулоцитопенією  
  • Оскільки деякі антидепресанти, такі як міртазапін часто пов’язані із збільшенням ваги, перед початком лікування зважте всіх пацієнтів та встановіть наявність надмірної ваги (ІМТ 25,0–29,9) чи ожиріння (ІМТ ≥30).
  • Перш ніж давати препарат, який може спричинити збільшення ваги у паієнтів із надмірною вагою або ожирінням, подумайте про те, чи є у пацієнта передіабет (глюкоза у плазмі крові натще 100–125 мг/дл), діабет (глюкоза у плазмі крові натще > 126 мг/дл) або дисліпідемія (підвищення загального холестерину, ЛПНЩ та тригліцеридів; зниження рівня ЛПВЩ).
  • Вилікуйте, або направте таких пацієнтів на лікування, яке включає дієтотерапію, консультації щодо фізичної активності та припинення паління.
  • Контролюйте вагу та ІМТ протягом лікування
  • Якщо пацієнт набрав> 5% від початкової ваги, розгляньте питання про наявність передіабету, діабету або дисліпідемії.
  • Або розгляньте можливість переходу на інший антидепресант.

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Більшість побічних ефектів проявляються одразу після прийому, але часто йдуть з часом.
  • Антагонізм рецепторів гістаміну 1 може пояснити седативний ефект.
  • Антагонізм рецепторів гістаміну 1 та антагонізм 5HT2C може пояснити деякі аспекти збільшення ваги.

Зважати на побічні реакції

  • Сухість у роті, запори, підвищений апетит, збільшення ваги.
  • Седація, запаморочення, ненормальні сновидіння, розгубленість.
  • Грипоподібні симптоми (можуть вказувати на низький рівень лейкоцитів або кількість гранулоцитів).
  • Зміни у системі сечовиділення.
  • Гіпотензія.

Життєво небезпечні побічні реакції

  • Рідкісно, судоми.
  • Рідкісно: індукція манії.
  • Рідкісно: активізація суїцидальних думок та поведінки (суїцидальність) (короткочасні дослідження не показали збільшення ризику суїцидальност антидепресантів порівняно з плацебо після 24 років)

Підвищення ваги

  • Багато досвіду та / або можуть бути значними за кількістю

Седація

  • Багато досвіду та / або можуть бути значними за кількістю

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати.
  • Замінити препарат

Аугментація побічних реакцій

  • Найчастіше краще спробувати іншу антидепресантну монотерапію, перш ніж вдаватися до стратегій підсилення для лікування побічних ефектів.
  • Багато побічних ефектів залежать від дози (тобто, вони збільшуються в міру збільшення дози або перероджуються, доки переносимість не зміниться).
  • Багато побічних ефектів залежать від часу (тобто вони починаються негайно після прийому та кожного збільшення дози, але прходять з часом).
  • Тразодон або снодійне при безсонні.
  • Багато побічних ефектів не можна покращити за допомогою аугментуючого агента.
  • Збудження може представляти індукцію біполярного розладу, особливо змішаного дисфоричного біполярного розладу II, іноді пов’язаного із суїцидальними думками, та вимагає додавання літію, стабілізатора настрою чи атипового антипсихотичного засобу та / або припинення прийому міртазапіну

Спосіб застосування та дози

Діапазони доз

  • 15–45 мг на ніч

Лікарські форми

  • Таблетки 15 мг, 30 мг, 45 мг.

Як призначати

  • Початкова доза 15 мг / добу ввечері. Збільшуйте кожні 1–2 тижні до досягнення бажаної ефективності. 

Поради

  • Седативний ефект не змінюється доки доза збільшується.
  • Розділення таблетки 15 мг наполовину та прийом 7,5 мг у двох дозах  може посилити седативний ефект.
  • Деякі пацієнти потребують більше 45 мг щодня, включаючи до 90 мг у важких пацієнтів, які переносять ці дози.
  • При нестерпній тривозі, безсонні, збудженні або акафізії, що трапляються після початку прийому, або до припинення прийому, розгляньте можливість активізації біполярного розладу та перейдіть на стабілізатор настрою або атиповий антипсихотичний препарат.

Передозування

  • Рідко смертельний. Усі смертельні випадки зареєстровані при суміжному використанні інших ліків. Симптоми включають надмірну седацію, дезорієнтацію, порушення пам’яті, прискорене серцебиття.

Довготривале застосування

  • Безпечне.

Формування залежності

  • Не очікується

Як припинити

  • Уникайте ефектів відміни, але не має добре зафіксованої толерантності, залежності або реакцій відміни.

Фармакокінетика

  • Період напіввиведення 20–40 годин.
  • Субстрат для CYP450 2D6, 3A4 і, можливо, також CYP450 1A2.
  • Їжа не впливає на всмоктування.

Взаємодія ліків

  • Трамадол збільшує ризик виникнення судом у пацієнтів, які приймають антидепресант.
  • Немає значних фармакокінетичних лікарських взаємодій.  
  • Може спричинити "серотоніновий синдром" в поєднанні з інгібіторами МАО, тому не використовуйте з інгібіторами МАО та 14 днів після припинення інгібіторів МАО.  
  • Не починайте інгібітори МАО 5 періодів напіввиведення (5–7 днів для більшості препаратів) після відміни міртазапіну.

Інші важливі застереження

  • Препарат може знизити кількість лейкоцитів (рідко. Він може не збільшуватися порівняно з іншими антидепресантами, але відсутні контрольовані дослідження).
  • Препарат може підвищити рівень холестерину.
  • Може підвищити світлочутливість.
  • Уникайте алкоголю, через можливе посилення седативного ефекту, когнітивні та рухові порушення. З обережністю застосовувати пацієнтів із судомами в анамнезі.
  • З обережністю застосовувати пацієнтів з біполярним розладом, якщо не лікувати супутнім стабілізатором настрою.
  • Під час лікування дітей ретельно зважуйте ризики та переваги фармакологічного лікування проти ризиків та переваг відсутності лікування антидепресантами та обов'язково задокументуйте це у картці пацієнта.
  • Попередьте пацієнтів та їх опікунів про можливість побічних ефектів та порадьте їм негайно повідомляти про такі симптоми.
  • Стежте за пацієнтами щодо активізації суїцидальних ідей, особливо у дітей та підлітків.

Протипоказання

  • Якщо пацієнт приймає інгібітори МАО.
  • Якщо є доведена алергія на міртазапін.

Застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Препарат слід застосовувати з обережністю.

Печінкова недостатність

  • Препарат слід застосовувати з обережністю.
  • Може знадобитися менша доза. 

Серцева недостатність

  • Препарат слід застосовувати обережно.
  • Слід враховувати потенційний ризик гіпотонії. 

Пацієнти похилого віку

  • Деякі пацієнти можуть краще переносити менші дози.
  • Зниження ризику суїцидальності порівняно з плацебо у дорослих віком 65 років і старше. 

Діти та підлітки

  • Ретельно зважте ризики та переваги фармакологічного лікування проти ризиків та переваг відсутності лікування антидепресантами та обов'язково задокументуйте це у картці пацієнта.
  • Регулярно стежте за пацієнтами, особливо протягом перших кількох тижнів лікування.
  • Використовуйте обережно, спостерігаючи за можливою активізацією біполярного розладу та / або суїцидальних ідей, та повідомляйте батьків або опікунів про цей ризик, щоб вони могли допомогти спостерігати .
  • Безпека та ефективність не встановлені. 

Вагітність

  • Контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводили.
  • Зазвичай не рекомендується застосовувати під час вагітності, особливо в першому триместрі.
  • Необхідно зважити ризик лікування (перший триместр розвитку плода, пологів новонародженого в третьому триместрі) перед ризиком відсутності лікування (повторення депресії, здоров'я матері).
  • Для багатьох пацієнтів це може означати продовження лікування під час вагітності.

Годування груддю

  • Невідомо, чи міртазапін виділяється з грудним молоком людини, але вважається, що всі психотропні речовини, секретуються у грудному молоці.
  • Якщо дитина стає дратівливою або млявою, грудне вигодовування або препарат, можливо, потрібно буде припинити.
  • Ранній післяпологовий період - це високий ризик депресії, особливо у жінок, які мали раніше депресивні епізоди, тому, можливо, потрібно буде відновлювати препарат в третьому триместрі або незабаром після пологів, щоб запобігти рецидиву в післяпологовий період.
  • Потрібно зважувати переваги грудного вигодовування з ризиками та перевагами лікування антидепресантами.
  • Для багатьох пацієнтів це може означати продовження лікування під час годування груддю.

Мистецтво психофармакології

Потенційні переваги

  • Пацієнти, стурбовані статевими побічними ефектами.
  • Пацієнти з симптомами тривоги.
  • Пацієнти які приймають супутнє лікування.
  • Як аугментуючий агент для підвищення ефективності інших антидепресантів.

Потенційно не підходить

  • Пацієнти стурбовані збільшенням ваги.

Основні симптоми мішені

  • Пригнічений настрій.
  • Порушення сну.
  • Тривога.

Головне

  • Додавання антагоністів альфа-2 до препаратів, що блокують зворотне захоплення серотоніну та / або норадреналіну, може бути синергетичним при важкій депресії.
  • Додавання міртазапіну до венлафаксину або SSRI може призвести до препарат-індукованої тривоги та безсоння.
  • Додавання міртазапіну до венлафаксину або SSRI може призвести до нудоти, діареї, та шлунково-кишкових побічних ефектів.
  • SSRI, венлафаксин, бупропіон, фентермін або стимулятори можуть пом'якшити збільшення ваги, спричинене миртазапіном.
  • Якщо збільшення ваги не відбулося на 6-му тижні лікування, є меншою ймовірність значного збільшення ваги.
  • Було показано, що початок терапевтичної дії швидший, ніж при використанні SSRI.
  • Не впливає на систему CYP450, і тому може бути кращим у пацієнтів, які потребують супутнього лікування.
  • Попередні дані свідчать про ефективність препарату як доповнюючої терапії до галоперидолу при лікуванні негативних симптомів шизофренії.
  • Набір ваги в результаті лікування міртазапіном швидше у жінок, ніж у чоловіків, і до менопаузи, а не після.
  • Може лише рідко  викликати сексуальну дисфункцію.
  • Пацієнти можуть відчувати седацію та відчуття сп’яніння, якщо особливо чутливі до седативних побічних ефектів на початку прийому.
  • Рідко пацієнти можуть скаржитися на зорові «сліди».

Використані джерела

  • Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide sixth edition 2017
  • Anttila   SA   ,    Leinonen   EV   .  A review of the pharmacological and clinical profi le of mirtazapine .  CNS Drug Rev   2001 ; 7 (3): 249 –64.    
  • Benkert   O   ,    Muller   M   ,    Szegedi   A   .  An overview of the clinical effi cacy of mirtazapine .  Hum Psychopharmacol   2002 ; 17 (Suppl 1): S23 –6.    
  • Falkai   P   .  Mirtazapine: other indications .  J Clin Psychiatry   1999 ; 60 (Suppl 17): S36 –40.    
  • Fawcett   J   ,    Barkin   RL   .  A meta-analysis of eight randomized, double-blind, controlled clinical trials of mirtazapine for the treatment of patients with major depression and symptoms of anxiety .  J Clin Psychiatry   1998 ; 59 : 123 –7.    
  • Masand   PS   ,    Gupta   S   .  Long-term side effects of newer-generation antidepressants: SSRIS, venlafaxine, nefazodone, bupropion, and mirtazapine .  Ann Clin Psychiatry   2002 ; 14 : 175 –82.    
  • Watanabe   N   ,    Omori   IM   ,    Nakagawa   A   , et al.  Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression .  Cochrane Database Syst Rev   2011 ; 7 (12): CD006528.
нагору