Зміст
Клас:
- Бетаблокатор. Антигіпертензивний препарат.
Показання до застосування
(виділеним текстом - схвалено FDA)
- Профілактика мігрені.
- Ессенціальний тремор.
- Гіпертонія.
- Стенокардія внаслідок коронарного атеросклерозу.
- Серцеві аритмії (включаючи надшлуночкові аритмії, шлуночкову тахікардію, інтоксикацію наперстянки).
- Інфаркт міокарда.
- Гіпертрофічний субаортальний стеноз.
- Феохромоцитома.
- Акатизія (індукована антипсихотиками).
- Паркінсонічний тремор.
- Агресія.
- Профілактика ПТСР.
- Генералізований тривожний розлад (GAD).
- Профілактика варикозної кровотечі.
- Застійна серцева недостатність.
- Тетрада Фалло.
- Гіпертиреоз (супутня терапія)
Механізм дії
- Механізм роботи пропранололу при лікуванні мігрені включає інгібування адренергічного шляху та взаємодію з серотоніновою системою. Також нормалізацію системи синтезу оксиду азоту.
- При лікуванні тремору запропонованим механізмом є антагонізм периферичних бета-2 адренорецепторів.
- При лікуванні ПТСР, механізм дії полягає у блокуванні бета-1 адренергічних рецепторів. Це теоретично може запобігти страху та переконсолідації страху.
- У лікуванні насильства / агресії, механізм вивчений недостатньо. Передбачається, що механизм дії пов'язаній з впливом на центральні бета-адренергічні та серотонінові рецептори.
Коли починає діяти
- При лікуванні мігрені терапевтичний ефект починаєтьтся протягом 2 тижнів, але для досягнення повного ефекту може знадобитися до 3 місяців стабільного прийому препарату.
- При лікуванні тремору початок терапевтичного ефекту спостерігається протягом декількох днів.
Якщо діє
- При лікуванні мігрені метою терапії є зменшення частоти або тяжкості мігрені на 50% або більше. Подумайте про зменшення або припинення прийому, якщо головний біль не зменшується більше 6 місяців.
- При лікуванні тремору може зменшеншити ступінь тяжкості, покращити якість життя та вимову.
- При лікуванні ПТСР теоретично може зменшувати наслідки стресу від попередніх травматичних переживань.
- При лікуванні агресії, може зменшити прояв агресивних симптомів, ажитацію та сприяти командній роботі.
Якщо не працює
- Збільшити до найвищої допустимої терапевтичної дози.
- При лікуванні мігрені, вирішіть інші проблеми, такі як надмірне вживання ліків, або інші супутні медичні розлади. Розгляньте можливість призначення іншого препарату, або додайте аугментуючий агент.
- При лікуванні тремору розгляньте можливість додавання примідону у дозі до 250 мг / добу. Препарати другої лінії включають бензодіазепіни, габапентин, топірамат, метазоламід, надолол та ботулотоксин (корисний при треморі голосу та рук). Альтернативою може бути кофеїн та навантаження на верхні кінцівки.
- Для лікування пацієнтів із рефрактерним до лікування тремором можна рзглянути варіант таламотомії або глибокої стимуляції мозку вентрального проміжного ядра таламуса.
- У лікванні ПТСР, розгляньте можливість призначення препарату першої лінії (SSRI, SNRI) та психотерапії.
- У лікуванні насильства / агресії призначте інший препарат. Наприклад, вальпроат або антипсихотик.
Стратегії підсилення дії
- Мігрень: для деяких пацієнтів політерапія з низькими дозами з використанням двох або більше препаратів може переноситися краще та ефективніше, ніж монотерапія високими дозами пропранололу. Можна використовувати пропранолол у комбінації з антиконвульсантами, антидепресантами та немедикаментозними методами лікування.
- При лікуванні тремору, пропранолол можна поєднувати з примідоном або препаратами другої лінії.
- При лікуванні агресії та насильства можна викристовувати пропранолол у поєднанні з вальпроатом та / або нейролептиками.
Додаткові обстеження
- Не потрібні у соматично здорових осіб.
Побічні реакції
Як препарат викликає побічні реакції
Зважати на побічні реакції
- Брадикардія, гіпотонія, гіпер- або гіпоглікемія, збільшення ваги.
- Бронхоспазм, симптоми застуди / грипу, синусити, пневмонії.
- Запаморочення, втома, депресія, порушення сну.
- Сексуальна дисфункція, зниження лібідо, дизурія, затримка сечі, біль у суглобах.
- Загострення симптомів при захворюваннях периферичних судин та синдромі Рейно.
Побічні реакції загрозливі для життя
- При гострій застійній серцевій недостатності може додатково пригнічувати скоротливість міокарда.
- Може маскувати симптоми гіпоглікемії при цукровому діабеті та гіпертиреозі.
- Неселективні бета-адреноблокатори, такі як пропранолол, протипоказані при астмі та важкій формі ХОЗЛ тотму що вони блокують бронходилатацію.
- Не застосовуйте пропранолол при феохромоцитомі, якщо вже не призначені альфа-адреноблокатори.
- Ризик надмірної депресії міокарда при загальній анестезії.
Збільшення ваги
- Часто
- Може бути вираженою
Седація
- З високою частотою, та може бути вираженою.
Що робити з побічними реакціями
Препарати аугментації побічних реакцій
- Коли пацієнти отримують значну користь від терапії бета-адреноблокаторами, але гіпотонія обмежує лікування, розгляньте можливість призначення альфа-агоністів (мідодрин) або флюдрокортзон для полегшення симптомів.
- Багато побічних ефектів не можуть бути зняті за допомогою аугментуючих препаратів.
Спосіб застосування та дози
Діапазон доз
Лікарські форми
- Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг, 80 мг, 90 мг.
- Капсули пролонгованого вивільнення 60 мг, 80 мг, 120 мг, 160 мг.
- Пероральний розчин 4 мг / мл, 8 мг / мл.
- Розчин для Ін’єкцій 1 мг / мл.
Як призначати
- При лікуванні мігрені або агресії: початкова доза 40 мг / добу у розділених дозах. Або один раз на день при використанні форми з пролонгованим вивільненням. Поступово збільшувати, до досягнення терапевтичного ефекту. Максимальна добова доза становить 400 мг на добу.
- При лікуванні тремору: початкова доза 40 мг двічі на день. Можна поступово збільшувати до 120-320 мг / добу у 2-3 розділених дозах.
- При лікуванні ПТСР: терапевтична доза сильно варіюється. Можна призначати до 240 мг/ добу.
Поради щодо призначень
- Капсули з пролонгованим вивільненням призначати один раз на добу перед сном, з їжею або без неї.
- Дози понад 120 мг не мали додаткового антигіпертензивного ефекту в клінічних випробуваннях.
- Високі дози можуть бути ефективними у деяких пацієнтів, які мають тремор, мігрень або агресію.
Передозування
- Брадикардія, гіпотонія, серцева недостатність із низьким рівнем серцевого викиду. Шок, судоми, кома, гіпоглікемія, апное, ціаноз, пригнічення дихання та бронхоспазм.
Довготермінове використання
Формування залежності
Як припинити лікування
- Не слід раптово припиняти. Посупово зменшуйте дозу протягом 1-2 тижнів.
- Може посилити стенокардію. Є повідомлення про тахіаритмії або інфаркт міокарда при швидкому припиненні лікування у пацієнтів із серцевими захворюваннями.
Фармакокінетика
- Період напіввиведення 3-5 годин (форма негайного вивільнення). 8-11 годін (форма пролонгованого вивільнення).
Взаємодія з іншими препаратами
- Циметидин, пероральні контрацептиви, ципрофлоксацин, гідралазин, гідроксихлорохін, петльові діуретики, певні СІЗЗС (які метаболізуються CYP 2D6) та фенотіазини можуть підвищувати рівень та / або ефекти пропранололу.
- Застосування разом з блокаторами кальцієвих каналів може бути синергічним або адитивним. Застосовувати з обережністю.
- Барбітурати, пеніциліни, рифампіцин, солі кальцію та алюмінію, гормони щитовидної залози та холестирамін можуть зменшити вплив бета-блокаторів.
- НПЗЗ, сульфінпіразон і саліцилати пригнічують синтез простагландинів і можуть пригнічувати антигіпертензивну активність бета-блокаторів.
- Пропранолол може посилити побічні ефекти габапентину та бензодіазепінів.
- Пропранолол може підвищувати активність лідокаїну, що призводить до токсичності, а також посилювати антикоагулянтну дію варфарину.
- Підвищена постренальна гіпотензія при застосуванні празозину та периферична ішемія при застосуванні алкалоїдів.
- Раптова відміна клонідину під час прийому бета-блокаторів або при спільній зупинці прийому цих препаратів може спричинити небезпечне для життя підвищення артеріального тиску.
Інші застереження
- Може підвищувати вміст сечовини в крові, сироваткових трансаміназ, лужної фосфатази та лактатдегідрогенази (ЛДГ).
- Можливий рідкісне підвищення рівня антинуклеарних антитіл (АНА).
- Може погіршити симптоми міастенії.
- Може знижувати внутрішньоочний тиск, перешкоджаючи скринінговому тесту на глаукому.
Протипоказання
- Якщо у пацієнта брадикардія, серцева блокада першого ступеня або кардіогенний шок.
- Якщо у пацієнта бронхіальна астма або важка форма ХОЗЛ.
- Якщо є доведена алергія на пропранолол.
Особливості застосування в особливих ситуаціях
Ниркова недостатність
- Коригування дози не потрібно.
Печінкова недостатність
- Не рекомендується застосовувати пацієнтам із важкими порушеннями функції печінки. Можливо необхідно зменшити дозу.
Серцева недостатність
- Не застосовувати при гострому шоці, інфаркті міокарда, гіпотонії та серцевих блокадах першого ступеня, але показано клінічно стабільним пацієнтам після інфаркту міокарда для зменшення ризику повторного інфаркту, починаючи з 1–4 тижня.
Пацієнти похилого віку
- Використовуйте з обережністю.
- Може збільшити ризик інсульту.
Діти та підлітки
- Звичайна доза у дітей становить 2–4 мг / кг у 2 прийоми. Максимальна добова доза становить 16 мг/кг.
- Клінічні випробування для профілактики мігрені не включали дітей.
Вагітність
- Контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводилось.
- Може зменшити перфузію плаценти.
- Застосовувати лише в тому випадку, якщо потенційна користь перевищує потенційний ризик для плода.
Годування груддю
- Деяка кількість препарату присутня у грудному молоці матері.
- Завдяки високій розчинності ліпідів, пропранолол міститься в грудному молоці більше, ніж у багатьох інших бета-блокаторів.
- Рекомендується або припинити прийом препарату, або перейти на штучне вигодовування, якщо потенційна користь для матері не виправдовує потенційний ризик для дитини.
Мистецтво психофармакології
Потенційно підходить
- Пацієнти, які не реагують на інші варіанти лікування, або не переносять їх.
- Пацієнти з вегетативною гіперактивністю.
Потенційно не підходить
- Багато потенційних небажаних побічних ефектів, включаючи брадикардію, гіпотонію та втому.
Основні симптоми мішені
- Часті та тяжкі напади мігрені.
- Тремор.
- Вплив стресу від попереднього травматичного досвіду.
- Агресія, ажитація.
Головне / Характерні особливості
- Часто використовується в комбінації з іншими препаратами від мігрені. Це може дозволити пацієнтам краще переносити ліки, що викликають тремор, такі як вальпроат.
- Може погіршити прояви депресивних симптомів, але корисно застосовувати при тривозі.
- 50–70% пацієнтів з есенціальним тремором отримують полегшення, як правило, із покращенням приблизно на 50% або більше.
- Теоретично, пропранолол може блокувати наслідки стресу від попередніх травматичних переживань, але це не доведено, і на сьогоднішній день дані неоднозначні.
Джерела інформації:
- Brunet A , Poundja J , Tremblay J , et al. Trauma reactivation under the infl uence of propranolol decreases posttraumatic stress symptoms and disorders: 3 open-label trials. J Clin Psychopharmacol 2 011 ; 31 (4): 547–50 .
- Cohen H , Kaplan Z , Koresh O , et al. Early post-stressor intervention with propranolol is ineffective in preventing posttraumatic stress responses in an animal model for PTSD . Eur Neuropsychopharmacol 2011 ; 21 (3): 230 – 40 .
- Fleminger S , Greenwood RJ , Oliver DL. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2003 ;(1): CD003299.
- Lyons KE , Pahwa R. Pharmacotherapy of essential tremor: an overview of existing and upcoming agents . CNS Drugs 2008 ; 22 (12): 1037 – 45 .
- Silberstein SD . Preventive migraine treatment . Neurol Clin 2009 ; 27 (2): 429 – 43 .