Пропанолол (PROPRANOLOL)

Зміст

Клас:

  • Бетаблокатор. Антигіпертензивний препарат. 

Показання до застосування

    (виділеним текстом - схвалено FDA)
  • Профілактика мігрені.
  • Ессенціальний тремор.
  • Гіпертонія.
  • Стенокардія внаслідок коронарного атеросклерозу.
  • Серцеві аритмії (включаючи надшлуночкові аритмії, шлуночкову тахікардію, інтоксикацію наперстянки).
  • Інфаркт міокарда.  
  • Гіпертрофічний субаортальний стеноз.
  • Феохромоцитома.
  • Акатизія (індукована антипсихотиками).
  • Паркінсонічний тремор.
  • Агресія.
  • Профілактика ПТСР.
  • Генералізований тривожний розлад (GAD).
  • Профілактика варикозної кровотечі.
  • Застійна серцева недостатність.
  • Тетрада Фалло.
  • Гіпертиреоз (супутня терапія)

Механізм дії

  • Механізм роботи пропранололу при лікуванні мігрені включає інгібування адренергічного шляху та взаємодію з серотоніновою системою.  Також нормалізацію системи синтезу оксиду азоту.
  • При лікуванні тремору запропонованим механізмом є антагонізм периферичних бета-2 адренорецепторів.
  • При лікуванні ПТСР, механізм дії полягає у блокуванні бета-1 адренергічних рецепторів. Це теоретично може запобігти страху та переконсолідації страху.
  • У лікуванні насильства / агресії, механізм вивчений недостатньо. Передбачається, що механизм дії пов'язаній з впливом на центральні бета-адренергічні та серотонінові рецептори. 

Коли починає діяти

  • При лікуванні мігрені терапевтичний ефект починаєтьтся протягом 2 тижнів, але для досягнення повного ефекту може знадобитися до 3 місяців стабільного прийому препарату.
  • При лікуванні тремору початок терапевтичного ефекту спостерігається протягом декількох днів.

Якщо діє

  • При лікуванні мігрені метою терапії є зменшення частоти або тяжкості мігрені на 50% або більше. Подумайте про зменшення або припинення прийому, якщо головний біль не зменшується більше 6 місяців.
  • При лікуванні тремору може зменшеншити ступінь тяжкості, покращити якість життя та вимову.
  • При лікуванні ПТСР теоретично може зменшувати наслідки стресу від попередніх травматичних переживань.
  • При лікуванні агресії, може зменшити прояв агресивних симптомів, ажитацію та сприяти командній роботі.   

Якщо не працює

  • Збільшити до найвищої допустимої терапевтичної дози.
  • При лікуванні мігрені, вирішіть інші проблеми, такі як надмірне вживання ліків, або інші супутні медичні розлади. Розгляньте можливість призначення іншого препарату, або додайте аугментуючий агент.
  • При лікуванні тремору розгляньте можливість додавання примідону у дозі до 250 мг / добу. Препарати другої лінії включають бензодіазепіни, габапентин, топірамат, метазоламід, надолол та ботулотоксин (корисний при треморі голосу та рук). Альтернативою може бути кофеїн та навантаження на верхні кінцівки. 
  • Для лікування пацієнтів із рефрактерним до лікування тремором можна рзглянути варіант таламотомії або глибокої стимуляції мозку вентрального проміжного ядра таламуса.
  • У лікванні ПТСР, розгляньте можливість призначення препарату першої лінії (SSRI, SNRI) та психотерапії.
  • У лікуванні насильства / агресії призначте інший препарат. Наприклад, вальпроат або антипсихотик. 

Стратегії підсилення дії

  • Мігрень: для деяких пацієнтів політерапія з низькими дозами з використанням двох або більше препаратів може переноситися краще та ефективніше, ніж монотерапія високими дозами пропранололу. Можна використовувати пропранолол у комбінації з антиконвульсантами, антидепресантами та немедикаментозними методами лікування.
  • При лікуванні тремору, пропранолол можна поєднувати з примідоном або препаратами другої лінії.
  • При лікуванні агресії та насильства можна викристовувати пропранолол у поєднанні з вальпроатом та / або нейролептиками. 

Додаткові обстеження

  • Не потрібні у соматично здорових осіб. 

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Блокуючи бета-адренергічні рецептори, може викликати запаморочення, брадикардію та гіпотонію.

Зважати на побічні реакції

  • Брадикардія, гіпотонія, гіпер- або гіпоглікемія, збільшення ваги.
  • Бронхоспазм, симптоми застуди / грипу, синусити, пневмонії.
  • Запаморочення, втома, депресія, порушення сну.
  • Сексуальна дисфункція, зниження лібідо, дизурія, затримка сечі, біль у суглобах.
  • Загострення симптомів при захворюваннях периферичних судин та синдромі Рейно.

Побічні реакції загрозливі для життя

  • При гострій застійній серцевій недостатності може додатково пригнічувати скоротливість міокарда.
  • Може маскувати симптоми гіпоглікемії при цукровому діабеті та гіпертиреозі.
  • Неселективні бета-адреноблокатори, такі як пропранолол, протипоказані при астмі та важкій формі ХОЗЛ тотму що вони блокують бронходилатацію.
  • Не застосовуйте пропранолол при феохромоцитомі, якщо вже не призначені альфа-адреноблокатори.
  • Ризик надмірної депресії міокарда при загальній анестезії. 

Збільшення ваги

  • Часто
  • Може бути вираженою

Седація

  • З високою частотою, та може бути вираженою.

Що робити з побічними реакціями

  • Зменшуйте дозу, призначте форму із пролонгованим вивільненням або інший препарат.

Препарати аугментації побічних реакцій

  • Коли пацієнти отримують значну користь від терапії бета-адреноблокаторами, але гіпотонія обмежує лікування, розгляньте можливість призначення альфа-агоністів (мідодрин) або флюдрокортзон для полегшення симптомів.
  • Багато побічних ефектів не можуть бути зняті за допомогою аугментуючих препаратів.

Спосіб застосування та дози

Діапазон доз

  • 40-400 мг/добу.

Лікарські форми

  • Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг, 80 мг, 90 мг.
  • Капсули пролонгованого вивільнення 60 мг, 80 мг, 120 мг, 160 мг.
  • Пероральний розчин 4 мг / мл, 8 мг / мл.
  • Розчин для Ін’єкцій 1 мг / мл.

Як призначати

  • При лікуванні мігрені або агресії: початкова доза 40 мг / добу у розділених дозах. Або один раз на день при використанні форми з пролонгованим вивільненням. Поступово збільшувати, до досягнення терапевтичного ефекту. Максимальна добова доза становить 400 мг на добу. 
  • При лікуванні тремору: початкова доза 40 мг двічі на день. Можна поступово збільшувати до 120-320 мг / добу у 2-3 розділених дозах.
  • При лікуванні ПТСР: терапевтична доза сильно варіюється. Можна призначати до 240 мг/ добу. 

Поради щодо призначень

  • Капсули з пролонгованим вивільненням призначати один раз на добу перед сном, з їжею або без неї.
  • Дози понад 120 мг не мали додаткового антигіпертензивного ефекту в клінічних випробуваннях.
  • Високі дози можуть бути ефективними у деяких пацієнтів, які мають тремор, мігрень або агресію.

Передозування

  • Брадикардія, гіпотонія, серцева недостатність із низьким рівнем серцевого викиду. Шок, судоми, кома, гіпоглікемія, апное, ціаноз, пригнічення дихання та бронхоспазм.

Довготермінове використання

  • Безппечний

Формування залежності

  • Ні

Як припинити лікування

  • Не слід раптово припиняти. Посупово зменшуйте дозу протягом 1-2 тижнів.
  • Може посилити стенокардію. Є повідомлення про тахіаритмії або інфаркт міокарда при швидкому припиненні лікування у пацієнтів із серцевими захворюваннями. 

Фармакокінетика

  • Період напіввиведення 3-5 годин (форма негайного вивільнення). 8-11 годін (форма пролонгованого вивільнення). 

Взаємодія з іншими препаратами

  • Циметидин, пероральні контрацептиви, ципрофлоксацин, гідралазин, гідроксихлорохін, петльові діуретики, певні СІЗЗС (які метаболізуються CYP 2D6) та фенотіазини можуть підвищувати рівень та / або ефекти пропранололу.
  • Застосування разом з блокаторами кальцієвих каналів може бути синергічним або адитивним.  Застосовувати з обережністю.
  • Барбітурати, пеніциліни, рифампіцин, солі кальцію та алюмінію, гормони щитовидної залози та холестирамін можуть зменшити вплив бета-блокаторів.
  • НПЗЗ, сульфінпіразон і саліцилати пригнічують синтез простагландинів і можуть пригнічувати антигіпертензивну активність бета-блокаторів.
  • Пропранолол може посилити побічні ефекти габапентину та бензодіазепінів.
  • Пропранолол може підвищувати активність лідокаїну, що призводить до токсичності, а також посилювати антикоагулянтну дію варфарину.
  • Підвищена постренальна гіпотензія при застосуванні празозину та периферична ішемія при застосуванні алкалоїдів. 
  • Раптова відміна клонідину під час прийому бета-блокаторів або при спільній зупинці прийому цих препаратів може спричинити небезпечне для життя підвищення артеріального тиску. 

Інші застереження

  • Може підвищувати вміст сечовини в крові, сироваткових трансаміназ, лужної фосфатази та лактатдегідрогенази (ЛДГ).
  • Можливий рідкісне підвищення рівня антинуклеарних антитіл (АНА).
  • Може погіршити симптоми міастенії.
  • Може знижувати внутрішньоочний тиск, перешкоджаючи скринінговому тесту на глаукому. 

Протипоказання

  • Якщо у пацієнта брадикардія, серцева блокада першого ступеня або кардіогенний шок.
  • Якщо у пацієнта бронхіальна астма або важка форма ХОЗЛ.
  • Якщо є доведена алергія на пропранолол. 

Особливості застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Коригування дози не потрібно. 

Печінкова недостатність

  • Не рекомендується застосовувати пацієнтам із важкими порушеннями функції печінки. Можливо необхідно зменшити дозу. 

Серцева недостатність

  • Не застосовувати при гострому шоці, інфаркті міокарда, гіпотонії та серцевих блокадах першого ступеня, але показано клінічно стабільним пацієнтам після інфаркту міокарда для зменшення ризику повторного інфаркту, починаючи з 1–4 тижня. 

Пацієнти похилого віку

  • Використовуйте з обережністю.
  • Може збільшити ризик інсульту. 

Діти та підлітки

  • Звичайна доза у дітей становить 2–4 мг / кг у 2 прийоми. Максимальна добова доза становить 16 мг/кг.
  • Клінічні випробування для профілактики мігрені не включали дітей.

Вагітність

  • Контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводилось.
  • Може зменшити перфузію плаценти.
  • Застосовувати лише в тому випадку, якщо потенційна користь перевищує потенційний ризик для плода. 

Годування груддю

  • Деяка кількість препарату присутня у грудному молоці матері. 
  • Завдяки високій розчинності ліпідів, пропранолол міститься в грудному молоці більше, ніж у багатьох інших бета-блокаторів.
  • Рекомендується або припинити прийом препарату, або перейти на штучне вигодовування, якщо потенційна користь для матері не виправдовує потенційний ризик для дитини. 

Мистецтво психофармакології

Потенційно підходить

  • Пацієнти, які не реагують на інші варіанти лікування, або не переносять їх.
  • Пацієнти з вегетативною гіперактивністю. 

Потенційно не підходить

  • Багато потенційних небажаних побічних ефектів, включаючи брадикардію, гіпотонію та втому. 

Основні симптоми мішені

  • Часті та тяжкі напади мігрені.
  • Тремор.
  • Вплив стресу від попереднього травматичного досвіду.
  • Агресія, ажитація. 

Головне / Характерні особливості

  • Часто використовується в комбінації з іншими препаратами від мігрені. Це може дозволити пацієнтам краще переносити ліки, що викликають тремор, такі як вальпроат.
  • Може погіршити прояви депресивних симптомів, але корисно застосовувати при тривозі.
  • 50–70% пацієнтів з есенціальним тремором отримують полегшення, як правило, із покращенням приблизно на 50% або більше.
  • Теоретично, пропранолол може блокувати наслідки стресу від попередніх травматичних переживань, але це не доведено, і на сьогоднішній день дані неоднозначні. 

Джерела інформації:

  • Brunet   A   ,    Poundja   J   ,    Tremblay   J   , et al.  Trauma reactivation under the infl uence of propranolol decreases posttraumatic stress symptoms and disorders: 3 open-label trials.   J Clin Psychopharmacol  2 011 ; 31 (4): 547–50 .    
  • Cohen   H   ,    Kaplan   Z   ,    Koresh   O   , et al.  Early post-stressor intervention with propranolol is ineffective in preventing posttraumatic stress responses in an animal model for PTSD .  Eur Neuropsychopharmacol   2011 ; 21 (3): 230 – 40 .    
  • Fleminger   S   ,    Greenwood   RJ   ,    Oliver   DL.     Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury.   Cochrane Database Syst Rev   2003 ;(1): CD003299.      
  • Lyons   KE   ,    Pahwa   R.     Pharmacotherapy of essential tremor: an overview of existing and upcoming agents .  CNS Drugs   2008 ; 22 (12): 1037 – 45 .    
  • Silberstein   SD   .  Preventive migraine treatment .  Neurol Clin   2009 ; 27 (2): 429 – 43 .
нагору