Особливості використання психотропних засобів при нирковій недостатності

Використання психотропних препаратів при нирковій недостатності

Фактори, що впливають на фармакокінетику психотропних засобів при нирковій недостатності

1. Абсорбція

Зниження абсорбції внаслідок:

  • підвищення pH шлунка внаслідок уремії
  • нудота та блювота
  • антацидні препарати, що містять алюміній і кальцій, і часто призначаються при нирковій недостатності, можуть утворювати нерозчинні комплекси з психотропними засобами
  • дефіцит витаміну D і набряк кишечника можуть призвести до зміни розподілу лікарського засобу через мембрану шлунково-кишкового тракту з наступним зниженням загальної кількості лікарського засобу.

2. Розподіл

1) Зміна обсягу розподілу внаслідок 

  • набряків
  • зниження м’язевої маси
  • зневоднення

2) Зниження зв'язування препарату з білками крові внаслідок:

  • Гіпоальбумінемії
  • Зміни конформації альбуміну
  • Конкурентного інгібування білків плазми за допомогою інгібітора ендогенного зв'язування

3. Виведення

  • Зниженння ШКФ призводить до зниження здатності нирок виводити препарати
  • Зміна функції печінки внаслідок порушення функції нирок (зниження активності CYP 2C9 та CYP 3A4, нормальна або підвищена активність деяких білків біотрансформації печінки).

Загальні принципи призначень препаратів при нирковій недостатності

  1. Чим тяжче ниркова недостатність, тим більш можлива акумуляція препарату.
  2. Найбільш часто спостерігаються такі побічні дії, як сплутаність свідомості, ортостатична гіпотензія та седація.
  3. Не дивлячись на ниркову недостатність, рівень креатиніну плазми крові може бути нормальним у людей похилого віку.
  4. Необхідна обережність при використанні препаратів та активних метаболітів, особливо тих, які виводяться через нирки, наприклад антидепресанти та антипсихотики (окрім аріпіпразолу).
  5. Починайте з малої дози та підвищуйте повільно.
  6. Необхідна обережність з препаратами які мають виражений антихолінергічний ефект. Вони можуть спровокувати затримку сечі та шкодити вимірюванню електролітів сечі.

Антипсихотики

Мають застосовуватись низькі дози антипсихотиків через підвищення чутливості мозку та екстрапірамідні порушення. У людей похилого віку кветіапін, рисперидон та оланзапін мають вищий ризик гострої ниркової недостатності, гіпотензії, гострої затримки сечі та смертності. 

 1. Аріпіпразол не потребує коригування дози навіть при тяжкій нирковій недостатності. Не зважаючи на те, що максимальна концентрація початкової дози аріпіпразолу на 40% вище, при тяжкій нирковій недостатності не відзначається значних побічних явищ.

2. Клозапін протипоказаний при тяжкій нирковій недостатності. При легкій та помірній нирковій недостатності початкова доза становить 12,5 мг/д з повільним підвищенням. Сповіщалось про гостре пошкодження нирок, тому необхідно контролювати ранні симптоми гіперчутливості, такі як жар та еозинофілія.

3. Луразидон варто починати з 18,5 мг і не перевищувати 74 мг при середній та тяжкій нирковій недостатності.

4. Оланзапін виводиться преважно (57%) через нирки та 30% з фекаліями, тому можна призначати низькі дози 5 мг/д. При кліренсі креатиніну < 10 мл/хв спостерігається лише незначне (11%) підвищення часу напіврозпаду і зменшення виведення на 17 %. Сповіщалось про довготривалу гіпотермію при використанні оланзапіну при нирковій недостатності. Оланзапіну памоат потребує нижчих початкових доз - 150 мг/4 тижні.

5. Кліренс кветіапіну зменшується на 25% при нирковій недостатності, тому починайте з 50 мг/д (25 мг/д при тяжкій нирковій недостатності) та підвищуйте по 50 мг/д.

6. Виведення рисперидону зменшується при пошкодженні нирок, тому початкові дози та підвищення дози має буди вдвічі меншим та не перевищувати 4 мг/д. Гемодіаліз знижує рівень рисперидону.

Початкова доза паліперидону при легкій нирковій недостатності (ШКФ 50-79 мл/хв) має становити 3 мг/д і підвищуватись з обережністю. Якщо ШКФ 30-49 мл/хв залишайте 3 мг/д, при ШКФ 10-29 мл/хв використовуйте 3 мг через день, не рекомендовано використовувати при ШКФ < 10мл/хв. Паліперидону пальмітат не потребує корекції дози при легкій та помірній нирковій недостатності, але немає даних щодо тяжкої ниркової недостатності.

7. Сульпірид виводиться переважно нирками з періодом напіввиведення 6-25 год, що залежить від ступеню пошкодження нирок. Необхідно зменшити дозу на 35-70% або збільшити інтервал між прийомами в 1,5-3 рази. Амісульпірид виводиться головним чином нирками в незміненому вигляді. Тому необхідна обережність при помірній та тяжкій нирковій недостатності (ШКФ 10-30 мл/год), але в значній мірі виводиться при гемодіалізі.

8. Галоперидол не має особливих проблем, але може спостерігатись акумуляція.

9. Мало інформаціїїї щодо екскреції фенотіазинів. Можливе сповільнення виведення та акумуляція, що провокують седацію та ортостатичну гіпотензію.

10. Зуклопентиксол має використовуватись в половині дози при нирковій недостатності. Флупентиксол не вивчався, але використовуйте з обережністю, так як сповіщалось про підвищену чутливість мозку.

11. Зіпразидон не потребує корекції дози.

Антидепресанти

12. СІЗЗС

12а. Циталопрам виводиться нирками приблизно на 20%, дещо підвищується час напіввиведення. Не потребує зниження дози при помірній нирковій недостатності, але неохідно дещо знизити при тяжкій. Гемодіаліз має незначний вплив на рівень циталопраму в плазмі.

Есциталопрам не потребує корекції дози при легкій нирковій недостатності. Використовуйте з обережністю при помірній та важкій нирковій недостатності (ШКФ <30 мл/хв)

12б. Необхідна обережність при призначенні флуоксетину при тяжкій нирковій недостатності (ШКФ <10 мл/хв), що потребує діалізу. Немає різниці в концентраії рівня флуоксетину та норфлуоксетину в плазмі в порівнянні з пацієнтами з нормальною нирковою функцією.

12в. Флувоксамін потребує обережності, починайте з 50 мг/д і підвищуйте повільно. Рівень препарату в плазмі знижується приблизно на 22% при гемодіалізі, так що можуть знадобитись більші дози.

12г. Пароксетин слід починати з 10 мг/д при помірній нирковій недостатності і підвищувати лише при необхідності.

12д. Сертралін може використовуватись під час гемодіалізу без значних побічних ефектів,  але в термінальній стадії ниркової недостатності при підтримуючому діалізі навіть доза в 25 мг/д призводить до серотонінового синдрому.

13. Трициклічні антидепресанти слід починати з малих доз та повільно підвищувати, розділяючи дозу. Уникайте лофепраміну при тяжкій нирковій недостатності, так як через нирки виводиться 50%.

14. Агомелатин не потребує корекції дози.

15. Бупропіон та метаболіти майже повністю виводяться нирками, тому необхідно зменшити початкову дозу та моніторингувати токсичність.

16. Вортіоксетин має обмежені дані. Рекомендується обережність, але корекція дози наврядчи потрібна при тяжкому пошкодженнні нирок. Дулоксетин не потребує корекції дози при легкій та помірній нирковій недостатності (ШКФ 30-80 мл/хв), але протипоказаний при тяжкій (ШКФ <30мл/хв)

17. Виведення міртазапіну знижується на 33% при середній та на 50% при тяжкій нирковій недостатності, але не при легкій. В переважній більшості гемодіаліз не впливає на рівень міртазапіну, так як 85% зв’язується з білками плазми, тому лише 15% препарату може бути виведено під час діалізу.

18. Моклобемід не потребує корекції дози.

19. Час напіввиведення та рівень в плазмі ребоксетину збільшується (до 2 раз) при тяжкій нирковій недостатності. Початкова доза має становити 2 мг 2 р/д при легкій та помірній нирковій недостатності.

20. Тразодон не потребує корекції дози.

21. Міансерин не потребує корекції дози.

22. Венлафаксин частково виводиться нирками в незміненому вигляді (1-10%) і 30% виводиться нирками у формі метаболітів. Загалом виведення зменшується на 35% при легкій та помірній нирковій недостатності, тому необхідно зменшити дозу на 25-50%. Виведення зменшується на 55% при помірній та тяжкій нирковій недостатності, тому необхідно зменшити дозу на 50%, один раз на день при ШКФ <30 мл/год. При діалізі зменшіть дозу на 50% та утримуйте, поки діаліз не закінчиться. Краще не використовувати венлафаксин при тяжкій нирковій недостатності.

23. Інгібітори МАО зазавичай не потребують корекції дози. Ізокарбоксазид може акумулюватись при порушенні функції нирок.

Стабілізатори настрою

24. Азенапін виводиться нирками на 50%, але  не потребує корекції дози при будь якому ступені ниркової недостатності.

25. Доза карбамазепіну має бути знижена на 25% при тяжкій нирковій недостатності.

26. Потрібно знизити підтримуючу дозу ламотриджину при тяжкій нирковій недостатності. Можливо необхідно знизити дозу при легкій та помірній нирковій недостатності. Також в термінальній стадій ниркової недостатності рівень головного метаболіту глюкороніду може підвищуватись у 8 разів.

27. Літій може використовуватись при нирковій недостатності, але обережно та з постійним моніторингом.

Для мінімізації ефекту літію на нирки:

1. уникайте гострих випадків токсичності літію та підтримуйте рівень не вище ніж 0,6 мОД/л.

2. Постійно контролюйте рівень літію в плазмі

3. Використовуйте 1 р/д вночі.

4. Уникайте будь-яких ліків, що можуть взаємодіяти з літієм.

Фактори ризику зниження функції ниркових клубочків.

1) тривалість лікування

2) пацієнти похилого віку (старше 65 років)

3) чоловіча стать

4) токсичність (рівень літію вище, ніж 1,0 ммоль/л).

28. Вальпроати виводяться переважно нирками, тому необхідо знизити дозу при ураженні нирок.

Анксіолітики та гіпнотики

29. При нирковій недостатності можна використовувати низькі дози бензодіазепінів, але високі дози підвищують седативний ефект. Доза оксазепаму має бути зменшена до 75%. Клоназепам успішно використовується в дозі 5-10мг. Метаболіти мідазоламу акумулюються і можуть призводити до тривалої седації.

30. Рівень бета бокаторів в плазмі може підвищуватись при тяжкій  нирковій недостатності, тому початкові дози мают бути меншими. Бета блокатори можуть знижувати нирковий кровотік і негативно впливати на функцію нирок.

31. Рівень буспірону в плазмі підвищується при ураженні нирок і корелює з рівнем сироваткового альбуміну. Протипоказаний при помірній та тяжкій нирковій недостатності.

32. Клометіазол має використовуватись з обережністю при хронічній хворобі нирок.

33. Мелатонін не вивчався, але 3 мг/д покращують ритм сон-неспання у осіб на гемодіалізі.

34. Прегабалін в переважній кількості виводиться нирками в незміненому вигляді. Кліренс прямо пропорційний кліренсу креатиніну, тому необхідно вираховувати дозу для кожного пацієнта індивідуально. Необхідна доза після кожного чотирьохгодинного гемодіалізу.

35. Рівень золпідему, зв’язаного з білками плазми, зменшується при нирковій недостатності. Але при легкій нирковій недостатності немає необхідності в зменшенні дози. Золпідем в дозі 1 мг добре переноситься пацієнтами на діалізі. Зопіклон не потребує корекції дози.

Антиконвульсанти

Може спостерігатись підвищений ризик хронічної хвороби нирок при тривалому прийомі протиепілептичних препаратів.

36. Фенобарбітал не варто вживати частіше ніж через 12-16 год при тяжкій нирковій недостатності. Уникайте високих доз примідона.

37. Габапентин переважно виводиться нирками в незміненому вигляді. 

Кліренс креатиніну

Доза та частота прийому габапентину

Більше 80 мл/хв

300-1200 мг 3р/д

50-79 мл/хв

200-600 мг 3р/д

30-49 мл/хв

100-300 мг 2р/д

15-29 мл/хв

Від 300 мг через день до 200 мг 3р/д

Менше 15 мл/хв

Від 300 мг через день до 100 мг 3р/д

Пацієнти на гемодіалізі мають отримувати навантажувальну дозу 300-400 мг та дотатково 200-300 мг за кожні 4 години діалізу.

 38. Леветірацетам

Функція нирок

Кліренс креатиніну

Максимальна доза леветірацетаму

Нормальна

Більше 80 мл/хв

500-1500 мг 2 р/д

Легкий ступінь

50-79 мл/хв

500-1000 мг 2 р/д

Помірний ступінь

30-49 мл/хв

250-750 мг 2 р/д

Важкий ступінь

Меньше 30 мл/хв

250-500 мг 2 р/д

Термінальна стадія, пацієнти на діалізі

-

500-1000 мг 1р/д

39. Окскарбазепін потрібно починати з половини звичайної дози (300 мг/д) при кліренсі креатиніну менше 30 мл/хв, підвищуючи дозу не частіше одного разу на тиждень. Необхідність моніторингу рівня натрію в плазмі пов’язана з низьким рівнем натрію або в пацієнтів які одночасно лікуються препаратами що знижують рівень натрію, наприклад, нестероїдні протизапальні засоби.

40. Фенітоїн не потребує особливої корекції дози, але обережно використовуйте при діалізі.

41. Топірамат на 60-70% виводиться з сечею в незміненому вигляді. Стійка концентрація препарату спостерігається через 10-15 діб при тяжкій ниркові недостатності. Починайте з половинної дози препарату при помірній та тяжкій нирковій недостатності. При гемодіалізі додаткова доза складає 50% від денної. Спостерігається підвищений ризик уролітіазу, тому необхідно забезпечити вживання адекватної кількості рідини. 

Використана література

  1. Stephen Bazire. Psychotropic drug directory. The professional’s pocket handbook and aide memoire. 2018.316-320
  2. Roger S. McIntyre, RS, MD, FRCPC, Nour T. Baghdady, Suman Banik, and Shari A. Swartz/ The Use of Psychotropic Drugs in Patients with Impaired Renal Function / Primary Psychiatry. 2008;15(1):73-88

Підготувала: Олеся Шацька
Редагування: Андрій Бондарчук

Останні статті

  • Глутамат - головний медіатор збудження в ЦНС, синтезується з прекурсору глутаміну за участю ферменту глутамінази. Після синтезу, глутамат упаковується до синаптичних везикул за допомогою везикулярного транспортеру глутамату VgluT. Глутамат вивільняється з пресинаптичного нейрона внаслідок потенціалу дії.

  • Дофамін - моноаміновий нейромедіатор, який продукує як збуджуючі так і гальмівні потенціали, в залежності від постсинаптичних рецепторів. Дофамін приймає участь у таких важливих функціях як рухова активність, увага, навчання, та підсилює ефект деяких речовин якими люди схильні зловживати.

  • Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) – фармакологічна група препаратів, які використовуються, як для лікування депресії та тривожних розладів, так і деяких інших станів. Група СІЗЗС включає в себе 6 агентів