Доксепін (DOXEPIN)

Зміст

Клас

  • Neuroscience-based Nomenclature: Серотонін, норепінефрин (SN-MM)
  • Трициклічний антидепресант
  • Інгібітори зворотнього захоплення серотоніну/норадреналіну
  • Антигістамінні

Показання для застосування

(виділеним текстом схвалено FDA)

  • Невротичні пацієнти з депресією та/або тривогою
  • Депресія та/або тривога асоційована з алкоголізмом
  • Депресія та/або тривога асоційована з органічним ураженням
  • Психотичні депресивні розлади з асоційованою тривогою
  • Інволюційна депресія
  • Маніакально-депресивний психоз
  • Безсоння (труднощі з підтриманням сну)
  • Місцевий  свербіж
  • Локальний  атопічний  дерматит
  • Простий  хронічний  лишай  (місцевий)
  • Тривога
  • Нейропатичний/хронічний  біль
  • Депресія,  стійка  до  лікування

Механізм дії

Як працює

Як антидепрессант

  • Підвищує  нейротрансміссію  серотоніну  та  норепінефрину/норадреналіну
  • Блокує  пому  зворотного  захоплення  серотоніну  (транспортер  серотоніну),  імовірно,  збільшуючи  серотонінергічну  нейротрансмісію
  • Імовірно,  десенсибілізує  рецептори  серотоніну  1А,  і  бета-адренергічні рецептори
  • Оскільки  дофамін  інактивується  зворотним  захопленням  норадреналіну в  лобній  корі,  якій  значною  мірою  не  вистачає  транспортерів  дофаміну, доксепін  може  посилити  нейротрансміссію  дофаміну  в  цій  частині  мозку
  • Може бути  ефективним  при  лікуванні  шкірних  захворювань  через  сильні  антигістамінні  властивості 

Як  снодійне  (3-6  мг  на  день): 

  • Вибірково  і  потужно  блокує  рецептори  гістаміну  1,  імовірно,  зменшуючи  неспання  і  тим  самим  сприяючи  сну 

Коли починає діяти

  • Може мати негайний ефект  при лікуванні  безсоння, або  тривоги.  
  • Початок  терапевтичної  дії  при  депресії  зазвичай  не  є  негайним,  але  часто  починається  через  2–4  тижні
  • Якщо  при  депресії  доксепін  не  діє  протягом  6–8  тижнів,  може  знадобитися  збільшити  дозу  або  він  взагалі  не  буде  працювати  в  даному  випадку.
  • Може  продовжувати  працювати  протягом  багатьох  років  запобігаючи рецидиву  симптомів  депресії.
  • Може довго працювати при безсонні  (вивчали  до  12  тижнів) 

Якщо діє

  • Метою  лікування  депресії  є  повна  ремісія  поточних  симптомів,  а  також запобігання  майбутніх  рецидивів.
  • Мета  лікування  безсоння:  поліпшити  якість  сну,  включаючи  вплив  на  загальний  час  пробудження  та  кількість  нічних  пробуджень
  • Мета  лікування  хронічного  нейропатичного  болю  -  максимально  зменшити  симптоми, особливо  в  поєднанні  з  іншими  методами  лікування
  • Лікування  депресії  найчастіше  зменшує  або  навіть  усуває  симптоми, але не  лікуванням,  оскільки  симптоми  можуть  повернутися  після  припинення  прийому  ліків.
  • Лікування  хронічного  невропатичного  болю  може  зменшити  симптоми, але  рідко  усуває  їх  повністю  і  не  є  лікуванням,  оскільки  симптоми  можуть  повернутися  після  припинення  прийому  ліків.
  • Продовжуйте  лікування  депресії  до  зникнення  усіх  симптомів  (ремісія) 
  • Після  того,  як  симптоми  депресії  зникнуть,  продовжуйте  лікування  протягом  1  року  після  першого  епізоду  депресії.
  • Для  другого  та  наступних  епізодів  депресії,  можливо,  тривалість  лікування  може бути необмежено тривалим.
  • Використання  при  тривожних  розладах,  хронічному  болю,  і  захворюваннях  шкіри  також  може  бути  необмеженим,  але  тривале  лікування  в цих  умовах  недостатньо  вивчене. 

Якщо не працює

  • Багато  пацієнтів  з  депресією  мають  лише  часткову  реакцію.  Деякі  симптоми  покращуються,  але  інші  зберігаються  (особливо  безсоння,  втома та  проблеми  з  концентрацією  уваги)
  • Інші  пацієнти  з  депресією  можуть  не  відповідати  на  лікування,  і  їх  називають  стійкими  до  лікування  або  резистентними  до  лікування.
  • Розгляньте  можливість  збільшення  дози,  перехід  на  інший  препарат  або додавання  відповідного  посилюючого  лікувального  засобу.
  • Розгляньте  можливість  психотерапевтичного  лікування
  • Розгляньте  можливість  іншого  діагнозу  або  іншого  коморбідного  стану (наприклад,  соматичної  хвороби,  наркоманії  тощо)
  • Деякі  пацієнти  можуть  відчувати  відсутність  постійної  ефективності  через  активацію  прихованого  біполярного  розладу,  і  потребують  припинення  антидепресантів  та  переходу  на  стабілізатори  настрою.
  • Якщо  симптоми  безсоння  не  зменшуються  через  7–10  днів,  це  може бути  проявом  первинних  психіатричних  або  соматичних  захворювань, таких  як  обструктивне  апное  сну  або  синдром  неспокійних  ніг, які  вимагають  незалежної  оцінки. 

Стратегії підсилення

  • Препарати  літію,  буспірон,  тиреоїлні  гормони  (для  депресії)
  • Тразодон,  ГАМК-ергічні  седативні  снодійні  засоби  (для  безсоння)
  • Габапентин,  тіагабін  та  інші  антиконвульсанти.  Навіть  опіати  у  важких випадках  (при  хронічному  болю)

Додаткові обстеження

  • ЕКГ  для  осіб  після  50  років
  • Оскільки  трициклічні  та  тетрациклічні  антидепресанти  часто  пов’язані із  збільшенням  ваги,  перед  початком  лікування  зважте  всіх  пацієнтів  та встановіть  наявність  надмірної  ваги  (ІМТ  25,0–29,9)  чи  ожиріння  (ІМТ ≥30).
  • Перш  ніж  давати  препарат,  який  може  спричинити  збільшення  ваги  у паієнтів  із  надмірною  вагою  або  ожирінням,  подумайте  про  те,  чи  є  у пацієнта  передіабет  (глюкоза  у  плазмі  крові  натще  100–125  мг/дл),  діабет  (глюкоза  у  плазмі  крові  натще  >  126  мг/дл)  або  дисліпідемія  (підвищення  загального  холестерину,  ЛПНЩ  та  тригліцеридів;  зниження  рівня ЛПВЩ).  Вилікуйте,  або  направте  таких  пацієнтів  на  лікування,  яке  включає  дієтотерапію,  консультації  щодо  фізичної  активності  та  припинення паління. 
  • Контролюйте  вагу  та  ІМТ  протягом  лікування
  • Якщо пацієнт  набрав>  5%  від  початкової  ваги,  розгляньте  питання  про наявність  передіабету,  діабету  або  дисліпідемії.  Або  розгляньте  можливість  переходу  на  інший  антидепресант.
  • ЕКГ  може  бути  корисним  для  осіб  із  обтяженим  сімейним  анамнезом щодо  синдрому  подовженого  QT,  або  тих,  хто  приймає  препарати,  які подовжують  інтервал  QT(таких  як  пімозид,  тиоридазин,  деякі  антиаритмічні  засоби,  моксифл  оксацин,  оксацин  спарфл  тощо);  осіб  із  аритмією;  осіб,  які  нещодавно  перенесли  інфаркт  міокарда;  осіб  із  декомпенсованою  серцевою  недостатністю.
  • Пацієнти  з  ризиком  електролітних  порушень  (наприклад  які  приймають сечогінну  терапію),  повинні  проводити  базові  та  періодичні  вимірювання  калію  та  магнію  у  сироватці  крові. 

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • У  дозах  антидепрессанта  антихолінергічна  активність  може  пояснити седативну  дію,  сухість  у  роті,  запор  та  помутніння  зору
  • Седативні  ефекти  та  збільшення  ваги  можуть  бути  зумовлені  антигістамінними  властивостями. 
  • У  дозах  антидепрессанта  блокада  альфа-адренорецепторів  1  може  пояснити  запаморочення, седацію  та  гіпотонію
  • Серцеві  аритмії  та  судоми,  особливо  при  передозуванні,  можуть  бути викликані  блокадою  іонних  каналів. 

Зважати на побічні реакції

У дозах антидепресанта

  • Помутніння  зору,  запори,  затримка  сечі  посилення  апетиту,  сухість  у роті,  нудота,  діарея,  печія,  незвичний  смак  у  роті,  збільшення  ваги.
  • Втома,  слабкість,  запаморочення,  седативні  ефекти,  головний  біль,  тривожність,  нервозність,  неспокійність.
  • Сексуальна  дисфункція,  пітливість
  • Місцево:  печіння,  свербіж  або  набряк  на  місці  нанесення 

У дозах снодійного

  • При  низьких  дозах  (3–6  мг/добу),  найпоширенішим  є  сонливість  /  седативний  ефект. 

Життєво небезпечні побічні реакції

  • Паралітичний  ілеус,  гіпертермія  (ТЦА  +  антихолінергічні  засоби)
  • Знижений  поріг  судомних  нападів  і  рідкісні  судоми.  Ортостатична  гіпотензія,  раптова  смерть,  аритмія,  тахікардія
  • Подовження  інтервалу  QT
  • Печінкова  недостатність,  екстрапірамідні  симптоми
  • Підвищений  внутрішньоочний  тиск, посилення  психотичних  симптомів
  • Рідкісно:  індукція  манії 

Підвищення ваги

  • Багато  досвіду,  може  бути  значною  за  кількістю  (у  дозах  антидепресантів)
  • Підвищення  ваги  нетипове  у  дозах  снодійного 

Седація

  • Багато  досвіду,  може  бути  значною
  • Толерантність  до  седативної  дії  може  підвищуватися  при  довготривалому  застосуванні
  • Седативний  ефект  нетиповий  у  дозах  снодійного 

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати
  • Знизити  дозу
  • Перейти  на  СІЗЗС  чи більш  нові  антидепресанти
  • Перейти  на  інше  снодійне 

Аугментація побічних реакцій

  • Багато  побічних  ефектів  не  можна  посилити  за  допомогою  посилюючого  агента

Спосіб застосування та дози

Діапазони доз

  • 75-150  мг/добу  для  депресії
  • 3-6  мг  перед  сном  для  безсоння 

Лікарські форми

  • Капсули  10  мг,  25  мг,  50  мг,  75  мг,  100  мг,  150  мг
  • Розчин  10  мг  /  мл  
  • Місцевий  5%  
  • Таблетки  3  мг,  6  мг 

Як призначати

  • Початкова  доза  25  мг  /  добу  перед  сном;  збільшувати  на  25  мг  кожні  3–7 днів
  • 75  мг  /  добу;  збільшувати  поступово  до  досягнення  бажаної  ефективності;  можна  використовувати  один  раз  на  добу  перед  сном  або  в  розділених  дозах;  максимальна  доза  300  мг  /  добу
  • Місцево:  наносити  тонким  шаром  4  рази  на  добу  (або  кожні  3-4  години після  сну)
  • Безсоння:  6  мг  один  раз  на  добу,  за  30  хвилин  до  сну;  не  слід  приймати протягом  3  годин  після  прийому  їжі;  максимальна  доза  6  мг  /  добу 

Поради

  • Якщо  призначаєте  у  дозах  антидепресанту  один  раз  на  добу,  то,  як  правило,  слід  приймати  перед  сном  через  седативні  властивості 
  • Якщо  призначаєте  в  розділених  дозах  антидепресантів,  найбільшу  дозу зазвичай  слід  давати  перед  сном  через  седативні  властивості
  • Якщо  у  пацієнтів  спостерігаються  страхітливі  сни,  розділіть  дозу  антидепресанту  і  не  дайте  великих  доз  перед  сном
  • Пацієнти,  які  лікуються  від  хронічного  болю,  потребують  менших  доз.
  • Пацієнти,  які  лікують  безсоння,  можуть  задовольнитися  дозами  від  3–6 мг  перед  сном.
  • Препарат  у  розчині  слід  розбавляти  водою  або  соком,  виключаючи  виноградний  сік.
  • 150мг  капсула  використовується  лише  для  підтримуючих  доз,  а  не  для початкової  терапії.
  • При місцевому  використанні  всмоктується і може викликати ті  ж  системні  побічні  ефекти, що  і  пероральне  використання.
  • Якщо  після  початкових  доз,  або  до  припинення  прийому  виникає  сильна  тривога,  безсоння,  збудження,  акафізія  або  збудження,  розгляньте можливість  активації  біполярного  розладу  та  перейти  на  стабілізатор настрою  або  атиповий  нейролептик. 

Передозування

  • Може  наступити  смерть;  судоми,  порушення  серцевої  діяльності,  сильна  гіпотензія,  депресія  ЦНС,  кома,  зміни  ЕКГ 

Довготривале застосування

  • Безпечне

Формування залежності

  • Ні

Як припинити

  • У  дозах  антидепресантів  зменшуйте  поступово,  щоб  уникнути  ефектів відміни
  • Навіть  при  поступовому  зменшенні  дози  деякі  симптоми  відміни  можуть  з’явитися  протягом  перших  2  тижнів
  • Більшість  пацієнтів  переносять  50%  зменшення  дози  протягом  3  днів, потім  ще  50%  зменшення  протягом  наступних  3  днів,  а  потім  припиніть прийом.
  • Якщо  з’являються  симптоми  відміни,  потрібно  підвищити  дозу,  щоб  зупинити  симптоми, а  потім  відновити  відміну  набагато  повільніше
  • Поступова  відміна  не  потрібна  для  низьких  доз  (3–6  мг  /  добу);  ефектів відміни  зазвичай  не  спостерігається 

Фармакокінетика

  • субстрат  для  цитохрому  P450 2D6
  • Період  напіввиведення  приблизно  8-24  години

Взаємодія ліків

  • Трамадол  збільшує  ризик  судом  у  пацієнтів,  які  приймають  трициклічні антидепресанти
  • Використання  Трициклічних  антидепресантів  разом  з  антихолінергічними препаратами  може викликати  параліч, або  гіпертермію 
  • Флуоксетин,  пароксетин,  бупропіон,  дулоксетин  та  інші  інгібітори  цитохрому  P450  2D6  можуть  підвищувати  концентрацію  трициклічних  антидепресантів
  • Циметидин  може  підвищувати  концентрацію  трициклічних  антидепресантів  у  плазмі  крові  та  викликати  антихолінергічні  симптоми Фенотіазини  або  галоперидол  можуть  підвищувати  концентрацію  трициклічних  антидепресантів  у  крові
  • Може  змінити  дію  антигіпертензивних  препаратів;  може  пригнічувати гіпотензивну  дію  клонідину
  • Використання  із  симпатоміметичними  засобами  може  посилити  симпатичну  активність
  • Метилфенідат  може  інгібувати  метаболізм  трициклічних  антидепресантів
  • Більшість  лікарських  взаємодій  може  мати  малу  ймовірність  при  низьких  дозах  (1-6  мг  /  добу)  через  відсутність  впливу  на  рецептори,  окрім рецепторів  гістаміну  1
  • Активація  та  збудження,  особливо  після  зміни  або  додавання  антидепресантів,  можуть  вказувати  на  індукцію  біполярного  стану,  особливо змішаного  дисфоричного  біполярного  стану  другого  типу,  іноді  пов’язаного  із  суїцидальними  думками,  та  вимагають  додавання  літію,  стабілізатора  настрою  або  атипового  антипсихотика  та  /  або  припинення  прийому  доксепіну 

Інші важливі застереження

  • З  обережністю  додавайте  або  розпочинайте  призначати  інші  антидепресанти  протягом  2  тижнів  після  відміни  доксепіну
  • Не  застосовуйте  з  інгібіторами  МАО,  в  тому  числі  через  14  днів  після припинення  інгібіторів  МАО;  не  починайте  інгібітори  МАО  протягом принаймні  5  періодів  напіввиведення  (5–7  днів  для  більшості  препаратів)  після  відміни  доксепіну.
  • З  обережністю  застосовуйте  у  пацієнтів  із  судомами  в  анамнезі, затримкою сечі,  закритокутовою  глаукомою, гіпертиреозом
  • Трициклічні  антидепресанти  можуть  збільшувати  інтервал  QT,  особливо при  токсичних  дозах,  які  можуть  бути  досягнуті  не  тільки  за  допомогою передозування,  але  і  комбінуючись  з  препаратами,  які  інгібують  метаболізм  трициклічних  антидепресантів  через  цитохром  P450  2D6.  Це  потенційно  може  спричинити  піруетну  шлуночкову  тахікардію  або  раптову  смерть.
  • Оскільки  трициклічні  антидепресанти  можуть  подовжувати  інтервал QT,  слід  з  обережністю  застосовувати  доксепін  у  пацієнтів  із  брадикардією  або  у  тих,  які  приймають  препарати,  які  можуть  викликати  брадикардію  (наприклад,  бета-блокатори,  блокатори  кальцієвих  каналів,  клонідин,  наперстянка)
  • Оскільки  Трициклічні  антидепресанти  можуть  подовжувати  інтервал QT,  слід  з  обережністю  застосовувати  доксепін  у  пацієнтів,  які  мають  гіпокаліємію  та  /  або  гіпомагнезіємію  або  приймають  препарати,  які  можуть  викликати  гіпокаліємію  та  /  або  магнезіємію  (наприклад,  діуретики,  проносні,  амфотерицин  В  внутрішньовенно,  глюкокортикоїди,  тетракозактид)
  • Під  час  лікування  дітей  ретельно  зважуйте  ризики  та  переваги  фармакологічного  лікування  проти  ризиків  та  переваг  відсутності  лікування антидепресантами  та  обов'язково  задокументуйте  це  в  історії  хвороби пацієнта
  • Попереджайте  пацієнтів  про  можливість  побічних  ефектів,  та  порадьте їм  негайно  повідомляти  про  такі  симптоми
  • Спостерігайте  пацієнтів  щодо  активізації  суїцидальних  думок,  особливо дітей  та  підлітків 

Протипоказання

  • Протипоказаний  пацієнтам, що  реабілітуються  після  інфартку  міокарда
  • Протипоказаний  пацієнам,  які  приймають  засоби,  які  здатні  значно  подовжувати  інтервал  QT  (наприклад  пімозид,  тіорідазин,  деякі  антиаритмічні  засоби,  моксифл  оксацин,  спарфлаксаксацин)
  • Протипоказаний,  якщо  в  анамнезі  є  подовження  інтервалу  QT,  аритмія, недавній  гострий  інфаркт  міокарда,  декомпенсована  серцева  недостатність.
  • Протипоказаний,  якщо  пацієнт  приймає  препарати,  що  інгібують  метаболізм  трициклічних  антидепресантів,  включаючи  інгібітори  цитохрому P450 2D6. 
  • Протипоказаний,  якщо  знижена  функція  Цитохрому  P450  2D6.  Наприклад,  у  пацієнтів,  які  мають  бідні  метаболізатори  2D6,  за  винятком  низьких  доз
  • Протипоказаний,  якщо  у  пацієнта  спостерігається  закритокутова  глаукома  або сильна  затримка  сечі
  • Протипоказаний, якщо  є  доведена  алергія  на  доксепін

Застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Застосовувати  з  обережністю 

Печінкова недостатність

  • Використовувати  з  обережністю.  Може  знадобитися  нижча,  ніж  звичайна доза  для  дорослих. 

Серцева недостатність

  • Рекомендована  ЕКГ
  • Є  повідомлення,  що  трициклічні  антидепресанти  викликають  аритмію, подовження  часу  проведення,  ортостатичну  гіпотензію,  синусову  тахікардію  та  серцеву  недостатність,  особливо  у  хворому  серці
  • Є  повідомлення  про  інфаркт  міокарда  та  інсульт  при  використанні  трициклічних  антидепресантів.  
  • Трициклічні  антидепресанти  викликають  подовження  інтервалу  QT,  яке може  бути  посилено  наявністю  брадикардії,  гіпокаліємії,  вродженого або  набутого  подовженого  інтервалу  QT,  що  слід  видначити  до  початку прийому  доксепіну.  
  • Слід  з  обережністю  застосовувати  при  одночасному  використанні  з  ліками,  які  можуть  призвести  до  тривалої  брадикардії,  гіпокаліємії,  уповільнення  внутрішньосерцевої  провідності  або  подовження  інтервалу QT
  • Уникайте  використання  трициклічних  антидепресантів  у  пацієнтів  з продовженим  інтервалом  QT  в  анамнезі,  недавнього  гострого  інфаркту міокарда  та  декомпенсованої  серцевої  недостатності
  • Трициклічні  антидепресанти  можуть  спричинити  стійке  збільшення  частоти  серцевих  скорочень  у  пацієнтів  з  ішемічною  хворобою  серця  та можуть  погіршити  (зменшити)  варіабельність  серцевого  ритму,  незалежний ризик смертності.
  • Оскільки  СІЗЗС  можуть  покращити  (збільшити)  варіабельність  серцевого  ритму  у  пацієнтів,  які  перенесли  інфаркт  міокарда,  і  може  покращити виживаність,  а  також  настрій  у  пацієнтів  з  гострою  стенокардією  або  після  інфаркту  міокарда,  це  більш  доцільні  засоби  для  серцевих  хворих, ніж  трициклічні  /  тетрациклічні  антидепресанти
  • Співвідношення  ризик  /  користь  може  не  виправдовувати  використання  трициклічних  антидепресантів  при  порушенні  серцевої  діяльності   

Пацієнти похилого віку

  • Пацієнтам  старше  50  років  перед  початком  застосування  доксепіну  рекомендовано  проводити  ЕКГ.
  • Можуть  бути  більш  чутливими  до  антихолінергічного,  серцево-судинного,  гіпотензивного  та  седативного  ефектів 
  • Низька  доза  доксепіну  (3–6  мг  /  добу)  була  вивчена  та  виявлена  ефективною  при  лікуванні  безсоння  у  пацієнтів  літнього  віку;  рекомендована  доза  становить  3  мг  /  добу
  • Доведено  зниження  ризику  суїцидальності  з  антидепресантами  порівняно  з  плацебо  у  дорослих  віком  65  років  і  старіше

Діти та підлітки

  • Ретельно  зважте  ризики  та  переваги  фармакологічного  лікування  антидепресантами  проти  ризиків  та  переваг  відсутності  лікування  антидепресантами.  Переконайтеся, що  це  задокументовано  в  історії  хвороби.  
  • Регулярно  слідкуйте  за  молодими  пацієнтами,  особливо  протягом  перших кількох  тижнів  лікування.
  • Використовуйте  обережно,  спостерігаючи  за  активізацією  відомого або  невідомого  біполярного  розладу  та  /  або  суїцидальних  думок.  Повідомляйте  батьків  чи  опікунів  про  цей  ризик,  щоб  вони  могли  допомогти спостерігати  за  молодими  пацієнтами.
  • Не рекомендується  для  використання  дітям  до  12  років
  • Кілька  досліджень  показують  відсутність  ефективності  використання трициклічних  антидепресантів  при  депресії
  • Може  використовуватися  для  лікування  енурезу  або  гіперактивної  /  імпульсивної  поведінки
  • Деякі  випадки  раптової  смерті  мали  місце  у  дітей,  які  приймали  трициклічні  антидепресанти.
  • Початкова  доза  25–50  мг  /  добу;  максимальна  100  мг  /  добу 

Вагітність

  • Контрольовані  дослідження  не  проводилися  на  вагітних
  • Проходить  крізь  плацентарний  бар‘єр
  • Побічні  ефекти  були  зареєстровані  у  немовлят,  матері  яких  приймали трициклічні  антидепресанти  (млявість,  симптоми  відміни,  вади  розвитку плода)
  • Не  рекомендується  застосовувати  під  час  вагітності,  особливо  в  першому  триместрі
  • Необхідно  зважити  ризик  лікування  (першого  триместр  вагітності,  передчасні  пологи  у  третьому  триместрі)  перед  ризиком  відсутності  лікування  (рекуррентна  депресія,  здоров'я  матері,  зв’язок  з  дитиною).
  • Для  багатьох  пацієнтів  це  може  означати  продовження  лікування  депресії  під  час  вагітності. 

Мистецтво психофармакології

Потенційні переваги

  • Хворі  на  безсоння
  • Важка  або стійка  до  лікування  депресія
  • Пацієнти  з  нейродермітом  та  сверблячкою 

Потенційно не підходить

  • Діти  та  пацієнти  похилого  віку
  • Пацієнти  з  надмірною  вагою
  • Пацієнти  з  захворюваннями  серцево-судинної  системи 

Основні симптоми мішені

  • Пригнічений  настрій
  • Тривога 
  • Порушений  сон
  • Сверблячка  шкіри 

Головне

  • Місцеве  застосування  може  зменшити  симптоми  у  пацієнтів  з  різними синдромами  нейродерматиту, особливо  сверблячкою
  • Хоча  низькі  дози  спеціально  затверджені  для  підтримки  сну  при  безсонні,  вони  також  можуть  працювати  для  засинання.
  • При  низьких  дозах  один  з  небагатьох  снодійних  препаратів,  який  не  є контрольованою  речовиною, оскільки  не  має  ризику  залежності.
  • При  низьких  дозах  не  спостерігається  толерантності  до  снодійного  ефекту
  • При низьких  дозах  приріст  ваги  невеликий  або  зовсім  відсутній
  • При  низьких  дозах  доксепін  є  селективним  щодо  рецептора  гістаміну  1 і,  таким  чином,  може  покращити  сон,  не  викликаючи  побічних  ефектів, пов’язаних  з  іншими  нейромедіаторними  системами
  • Зокрема,  здається,  що  доксепін  з  низькою  дозою  не  викликає  антихолінергічних  симптомів,  погіршення  пам’яті  або  збільшення  ваги,  а  також не  підтверджений  розвиток  толерантності  або  ефектів  відміни.
  • Трициклічні  антидепресанти  часто  є  першим  варіантом  лікування  хронічного  болю
  • Трициклічні  антидепресанти  більше  не  вважаються  першим  варіантом лікування  депресії  через  їх  побічні  реакції
  • Трициклічні  антидепресанти  продовжують  бути  корисними  для  лікування  важкої  або  стійкої  до  лікування  депресії
  • Трициклічні  антидепресанти  можуть  посилювати  психотичні  симптоми 
  • Слід  уникати  алкоголю  через  адитивну  дію  на  ЦНС
  • Пацієнти  з  низькою  вагою  можуть  бути  більш  чутливими  до  несприятливих  серцево-судинних  побічних  ефектів
  • Діти,  пацієнти  з  неадекватною  гідратацією  та  пацієнти  із  серцевими  захворюваннями  можуть  бути  більш  чутливими  до  кардіотоксичності, спричиненої  трициклічними  антидепресантами, ніж  здорові  дорослі
  • Тільки  для  експерта:  хоча  загалом  заборонено,  героїчним,  але  потенційно  небезпечним  лікуванням  пацієнтів  з  вираженою  стійкістю  до  лікування  є  надання  трициклічного  /  тетрациклічного  антидепресанту,  крім кломіпраміну,  одночасно  з  інгібіторами  МАО  пацієнтам,  які  не  реагують на  інші  антидепресанти
  • Якщо  цей  варіант  обраний,  почніть  інгібітор  МАО  з  трициклічним  /  тетрациклічним  антидепресантом  одночасно  у  низьких  дозах  після  відповідної  відміни  попередніх  ліків,  а  потім  по  черзі  збільшуйте  дози  цих  засобів  кожні  кілька  днів  до  тижня, як  це  допускається
  • Незважаючи  на  те,  що  для  запобігання  гіпертонічним  кризам  та  серотоніновому  синдрому  слід  дотримуватися  дуже  суворих  обмежень  щодо дієти  та  супутніх  препаратів,  найпоширенішими  побічними  ефектами комбінацій  інгібіторів  МАО  /  трициклічних  або  тетрациклічних  антидепресантів  можуть  бути  збільшення  ваги  та  ортостатична  гіпотензія.
  • Пацієнти,  які  приймають  трициклічні  антидепресанти,  повинні  знати,  що у  них  можуть  виникнути  такі  симптоми,  як  світлочутливість  або  синьозелена  сеча
  • SSRI  можуть  бути  ефективнішими,  ніж  трициклічні  антидепресанти  у  жінок,  а  трициклічні  антидепресанти  можуть  бути  ефективнішими,  ніж SSRI  у  чоловіків 
  • Оскільки  трициклічні  /  тетрациклічні  антидепресанти  є  субстратом  для цитохрому  P450  2D6,  і  7%  населення  (особливо  кавказців)  може  мати генетичний  варіант,  що  призводить  до  зниження  активності  2D6,  такі пацієнти  не  можуть  безпечно  переносити  нормальні  дози  трициклічних  /  тетрациклічних  антидепресантів  і  можуть  потребувати  зниження дози
  • Для  виявлення  цього  генетичного  варіанту  перед  дозуванням  трициклічного  /  тетрациклічного  антидепресанту  може  знадобитися  фенотипічне  тестування,  особливо  у  вразливих  групах,  таких  як  діти,  літні  люди, люди  з  серцево-судинними  захворюваннями  та  ті,  хто  приймає  супутні ліки.
  • Пацієнти,  які,  мабуть,  мають  надзвичайно  важкі  побічні  ефекти  при  нормальних  або  низьких  дозах,  можуть  мати  цей  фенотипічний  варіант  цитохрому  P450  2D6  і  вимагати  низьких  доз  або  перейти  на  інший  антидепресант,  який  не  метаболізується  2D6

Використані джерела

  • Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide sixth edition 2017
  • Anderson IM. Meta-analytical studies on new antidepressants. Br Med Bull 2001; 57:161 –78.
  • Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of effi cacy and tolerability. J Aff Disorders 2000; 58:19 –36.
  • Godfrey RG. A guide to the understanding and use of tricyclic antidepressants in the overall management of fi bromyalgia and other chronic pain syndromes. Arch Intern Med 1996; 156:1047 –52.
  • Roth T, Rogowski R, Hull S, et al. Efficacy and safety of doxepin 1 mg, 3 mg, and 6 mg in adults with primary insomnia. Sleep 2007;30 (11): 1555 –61.
  • Singh H, Becker PM. Novel therapeutic usage of low-dose doxepin hydrochloride. Expert Opin Investig Drugs 2007; 16 (8):1295 –305.
  • Stahl SM. Selective histamine 1 antagonism: novel hypnotic and pharmacologic actions challenge classical notions of antihistamines. CNS Spectrums 2008; 13 (12):855 –65.
нагору