Есциталопрам (ESCITALOPRAM)

Зміст

Клас

  • Neuroscience-based Nomenclature: інгібітор зворотного захоплення серотоніну (S-RI)
  • SSRI (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну); часто класифікуються як антидепресанти, але є не тільки антидепресантами

Показання для застосування

    (виділеним текстом - схвалено FDA)
  • Великий депресивний розлад (від 12 років і старші)
  • Генералізований тривожний розлад
  • Панічний розлад
  • Обсесивно-компульсивний розлад (ОКР)
  • Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР)
  • Соціальний тривожний розлад (соціальна фобія)
  • Передменструальний дисфоричний розлад (ПМДР)

Механізм дії

  • Збільшуе кількість серотоніну
  • Блокує зворотне захоплення серотоніну (за рахунок блокади серотонінового транспортеру)
  • Десенситизація серотонінових рецепторів особливо 1А ауторецепторів
  • Теоретично підсилює серотонінову нейротрансмісію

Коли починає діяти

  • Початок терапевтичної дії зазвичай не є миттєвим, часто затримується на 2-4 тижні
  • Якщо не діє через 6-8 тижнів, може бути необхідним збільшення дози, або не діяти взагалі
  • Можливо продовження лікування на протяз багатьох років, задля запобігання рецидиву

Якщо діє

  • Метою лікування є повна ремісія та попередження майбутніх рецидивів
  • Лікування зазвичай допомагає зменшити, або навіть повністю усунути симптоми але не вилікувати, оскільки симптоми можуть повернутися після припинення лікування
  • Слід продовжувати лікування допоки симптоми не зникнуть (ремісія) або допоки суттєво не зменшаться (ОКР, ПТСР)
  • Після того як симптоми зникли, продовжувати лікування 1 рік для первинного епізоду депресії
  • Для другого і наступних епізодів депресії може бути потрібне безстрокове лікування
  • Для тривожного розладу також може бути потрібне безстрокове лікування

Якщо не працює

  • Багато пацієнтів мають тільки часткову відповідь, коли частина симптомів покращується але решта прогресує (особливо безсоння, астенія та проблеми з концентрацією)
  • Деякі пацієнти можуть не відповідати на терапію, бути резистентними до терапії
  • У деяких пацієнтів після початкової відповіді на лікування, можуть бути рецидиви навіть якщо вони продовжують приймати препарат
  • Розглянути підвищення дози, перехід до іншого препарату, або призначення відповідного препарату для підсилення дії
  • Розглянути можливість психотерапії
  • Розглянути можливість іншого діагнозу або коморбідного стану (психічне захворювання, зловживання речовинами і т.д.)
  • У деяких пацієнтів може відзначатися виражена нестача ефективності через активацію прихованого або основного біполярного розладу, вони потребують припинення лікування антидепресантами і переходу на стабілізатори настрою

Стратегії підсилення дії

  • Тразодон, особливо при безсонні
  • Бупропіон, міртазапін, ребоксетин або атомоксетин (додавати з обережністю і в низьких дозах, оскільки пароксетин теоретично може піднімати рівень атомоксетину); використовувати комбінації антидепресантів з обережністю, оскільки це може активувати біполярний розлад та суїцидальні наміри
  • Модафініл, особливо для апатії, сонливості і браку концентрації
  • Стабілізатори настрою або атипові антипсихотики для біполярної депресії, психотичної депресії, резистентної депресії, або резистентних тривожних розладів
  • Бензодіазепіни
  • Якщо все інше не ефективне при тривожних розладах, розглянути габапентин або тіагабін
  • Гіпнотики при безсонні
  • Класично літій, буспірон або тиреоїдні гормони

Додаткові обстеження

  • Не потребує, якщо пацієнти соматично здорові

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Теоретично, відповідно до підвищення концентрації серотоніну на серотонінових рецепторах в різних відділах мозку та органах, окрім тих де вони викликають терапевтичну дію (наприклад: небажана дія серотоніну у центрі сну, викликає безсоня, небажана дія в кішківнику, викликає діарею і т.д.)
  • Збільшення серотоніну може викликати зменшення вивільнення дофаміну і може сприяти емоційному сплощенню, когнітивному уповільненню та апатії у деяких пацієнтів
  • Більшість побічних реакцій виникають відразу, але зазвичай минають через деякий час, на відміну від терапевтичних ефектів, які затримуються і підсилюються з часом
  • Оскільки есциталопрам не має відомих другорядних фармакологічних властивостей, його побічні дії теоретично обумовлені блокадою зворотного захоплення серотоніну

Зважати на побічні реакції

  • Сексуальна дисфункція (у чоловіків: затримка еякуляції, еректильна дисфункція; чоловіки та жінки: зниження сексуального потягу, аноргазмія)
  • Шлунково-кишкові (зниження апетиту, нудота, діарея, закрепи, сухість у роті)
  • Центральна нервова система (безсоння, але також можлива седація, ажитація, тремор, головний біль, запаморочення)
  • Пам’ятати: пацієнти з діагностованим або не діагностованим біполярним або психотичним розладом можуть бути більш вразливими до активуючої дії СІЗЗС (SSRI)
  • Вегетативні (потіння)
  • Синці та рідко кровотечі
  • Рідко гіпернатріємія (переважно у пацієнтів похилого віку, проходить після припинення лікуваня есциталопрамом)

Загрозливі для життя або небезпечні побічні реакції

  • Рідко судомні напади
  • Рідко розвиток манії
  • Рідко активація суїцидальних думок і поведінки (короткотривалі дослідження не показали підвищення ризику суїцидальної активності на фоні прийому антидепресантів порівняно з плацебо після 24-річного віку)
  • Збільшення ваги (відмічалось, але не очікується)
  • Седація (відмічалась, але не очікується)

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати. Чекати. Чекати
  • Через декілька тижнів перейти на інший препарат або додати інший препарат

Найкращі агенти для аугментації побічних реакцій

  • Часто краще спробувати інший СІЗЗС (SSRI) або інший антидепресант із застосуванням стратегії аугментації при лікуванні побічних ефектів
  • Тразодон або гіпнотик при порушеннях сну
  • Бупропіон, силденафіл, варденафіл або тадалафіл при сексуальних дисфункціях
  • Бупропіон при емоційному сплощенні, когнітивному уповільненні або апатії
  • Міртазапін при порушеннях сну, неспокої та шлунково-кишкових побічних проявах
  • Бензодіазепіни при нервовості та тривозі, особливо на початку лікування та для тривожних пацієнтів
  • Більшість побічних реакцій залежать від часу (з'являются швидко, залежать від дози і від кожного підвищення дози, але проходять через деякий час)
  • Активація та неспокій можуть являти собою перехід в біполярний стан, особливо змішаний дисфоричний біполярний розлад ІІ типу, зв’язаний з суїцидальними думками, потребує додаткового лікування літієм, стабілізаторами настрою або атиповими антипсихотиками, та/або припинення лікування есциталопрамом

Спосіб застосування та дози

Діапазон доз

  • 10 – 20 мг на день

Форми

  • Таблетки 5 мг, 10 мг (з позначкою для ділення), 20 мг (з позначкою для ділення)
  • Капсули 5 мг, 10 мг, 20 мг
  • Розчин 5 мг/ 5 мл

Як призначати

  • Початкова доза 10 мг на день, підвищувати до 20 при необхідності; раз на добу вранці або вечорі

Поради

  • Давати раз на добу, в будь який час, коли зручно
  • 10 мг есциталопраму можна порівняти за ефективністю з 40 мг циталопраму з вираженими побічними реакціями
  • Таким чином на початку слід давати 10 мг, перед тим як призначити 20 мг
  • Деякі пацієнти потребують дозування 30-40 мг
  • У випадку підвищеної тривоги, безсоння, ажитації, акатізії або гостроїі активації на початкових дозах, або при відміні препарату, необхідно розглядати можливість активації біполярного розладу і перейти на стабілізатор настрою або атиповий антипсихотик

Передозування

  • Є декілька повідомлень про передозування есциталопрамом, яке подібне до передозування циталопрамом
  • Були повідомлення про рідкі смертельні випадки від передозування циталопрамом, як у комбінації з іншими препаратами так і окремо одним препаратом
  • Симптоми пов’язані з передозуванням циталопрамом включають в себе блювання, седацію, порушення серцевого ритму, запаморочення, потіння, нудоту, тремор; рідко амнезія, порушення свідомості, кома, судоми

Довготермінове застосування

  • Безпечний

Формування залежності

  • Немає

Як припинити лікування

  • Зазвичай не потребує поступового зменшення дози
  • Але, поступове зменшення дози, є доцільним для попередження потенційно можливих реакцій відміни
  • Більшість пацієнтів добре переносять зменшення дози на 50% за три дні, перед повною відміною препарату
  • Якщо під час припинення лікування гостро з’являються симптоми відміни, підвіщити дозу щоб усунути симптоми, а потім почати зменшувати дозу повільніше

Фармакокінетика

  • Період напіввиведення 27-32 години
  • Стійка концентрація в плазмі досягається за тиждень
  • Не відмічається суттєвих взаємодій з CYP450

Взаємодія з іншими препаратами

  • Трамадол підвищує ризик судомних нападів у пацієнтів які приймають антидепресанти
  • В сполученні з інгібіторами МАО може викликати злоякісний серотоніновий синдром, отже не призначати з інгібіторами МАО або, як мінімум через 14 днів після припинення лікуванням іМАО
  • Не призначати іМАО щонайменше протягом 5-7 днів після припинення лікування пароксетином
  • Рідко може викликати запаморочення, гіперрефлексію і порушення координації рухів коли поєднується з суматріптаном або з іншими тріптанами, потребує уважного спостереження за пацієнтом
  • Можливе підвищення ризику кровотеч, особливо при поєднанні з антикоагулянтами
  • НПЗП можуть послаблювати дію СІЗЗС (SSRI)

Інші застереження

  • Призначати з обережністю пацієнтам з судомними нападами в анамнезі
  • Призначати з обережністю пацієнтам з біполярним розладом, щонайменше з супутнім призначенням стабілізаторів настрою
  • При лікуванні дітей, обережно зважувати можливі ризики та переваги фармакологічного лікування проти ризиків та переваг лікування не антидепресантами
  • Інформувати пацієнтів та їх близьких про можливі побічні дії та рекомендувати їм негайно повідомляти про подібні симптоми
  • Відстежувати наявність та активацію суїцидальних переживань особливо у дітей та підлітків

Протипоказання

  • Якщо пацієнт приймає інгібітори МАО
  • Якщо пацієнт приймає пімозид
  • Якщо діагностовано алергію на циталопрам або есциталопрам  

Застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Не потребує корегування дози для легкої та помірної недостатності
  • З обережністю у пацієнтів з гострою недостатністю

Печінкова недостатність

  • Рекомендована доза 10 мг на день

Серцева недостатність

  • Не потребує систематичної оцінки у пацієнтів з серцевою недостатнісю
  • Попередні данні свідчать про безпечність циталопраму для пацієнтів з серцевою недостатністю, що в свою чергу говорить про безпечність есциталопраму
  • Лікування депресії за допомогою СІЗЗС (SSRI) у пацієнтів з гострою стенокардією або після інфаркту міокарду може зменшити кардіологічні події і поліпшити виживання, так само як і настірй   

Пацієнти похилого віку

  • Рекомендована доза 10 мг на день
  • Знижує ризик суїциду в порівнянні з плацебо у віці 65 років і більше

Діти та підлітки

  • Схвалений для лікування депресії у підлітків віком 12-17 років
  • обережно зважувати можливі ризики та переваги фармакологічного лікування проти ризиків та переваг лікування не антидепресантами
  • регулярно спілкуватися з пацієнтами, особливо в перші кілька тижнів лікування
  • призначати з обережністю, спостерігати за активацію відомого або невідомого біполярного розладу та/або суїцидальних думок, інформувати батьків або опікунів про певні ризики, щоб вони допомогали спостерігати за дитиною або підлітком

Вагітність

  • не рекомендований для застосування під час вагітності, особливо у перший триместр
  • Застосування SSRI після 20-го тижня вагітності може бути пов’язане з легеневою гіпертензією у новонароджених, хоча це не доведено
  • Вплив SSRI на пізніх термінах вагітності може бути пов'язаний з підвищеним ризиком гестаційної гіпертензії та прееклампсії
  • У новонароджених які піддавалися впливу СІЗЗС (SSRI) та ІЗЗСН (SNRI) наприкінці третього триместру, розвивалися ускладнення які потребували тривалої госпіталізації, підтримки дихальної функції та годування через зонд; зазначені симптоми відповідають прямій токсичній дії СІЗЗС (SSRI) та ІЗЗСН (SNRI) або можливим симптомам відміни препарату які включають респіраторний дистрес-синдром, ціаноз, апное, судомні напади, зміну температури тіла, дефіцит харчування, блювання, гіпоглікемію, гіпотонію, гіпертонію, тремор, нервовість та дратівливість і постійний плач   
  • Безперервне лікування під час вагітності може бути необхідним, не була доказана шкідливість для плоду
  • Застосування СІЗЗС (SSRI) на початкових термінах вагітності, може бути пов’язане з підвищеним ризиком септального дефекту серця (абсолютний ризик невеликий)

Годування груддю

  • Певна кількість препарату була знайдена у грудному молоці
  • Деяка кількість препарату може бути присутня в організмі дитини яка вигодовується груддю від матері що приймає есциталопрам
  • Якщо дитина стає дратівливою або сонливою, годування груддю або прийом препарату слід відмінити
  • Післяпологовий період пов'язаний з високим ризиком депресії, особливо у жінок які мають депресивний епізод в анамнезі, тому лікування може потребувати перегляду в кінці третього триместру, або одразу після народження дитини щоб запобігти поверненню депресії у післяпологовий період
  • Необхідно зважувати ризики та переваги лікування антидепресантами проти не лікування, як для дитини так і для матері
  • Для багатьох пацієнтів це може означати продовження лікування протягом періоду вигодовування груддю

Мистецтво психофармакології

Потенційні переваги

  • Для пацієнтів які приймають супутнє лікування (взаємодія препаратів менша ніж у циталопраму)
  • Для пацієнтів що потребують швидкого початку дії препарату

Потенційні недоліки

  • Дорожчий ніж циталопрам

Основні симптоми – мішені

  • Депресивний настрій
  • Тривога
  • Панічні атаки, уникаюча поведінка, нав’язливі психотравмуючі спогади (інтрузії), підвищена збудливість
  • Порушення сну, безсоння та сонливість

Характерні особливості

  • Може бути серед антидепресантів які переносяться найкраще за інші
  • Може мати меншу вираженість сексуальної дисфункції ніж деякі інші СІЗЗС (SSRI)
  • Може переноситись краще ніж циталопрам
  • Може викликати когнітивне та емоційне сплощення
  • R – циталопрам може впливати на зв’язування S – циталопраму з серотоніновим транспортером
  • S – циталопрам може бути у двічі сильніший ніж R,S-циталопрам (тобто циталопрам)
  • Таким чином, 10 мг початкової дози S-циталопраму можуть мати терапевтичний ефект 40 мг циталопраму
  • Есциталопрам може мати швидкий початок терапевтичної дії та більшу ефективність у порівнянні з циталопрамом
  • Есциталопрам зазвичай використовується з аугментуючими препаратами, оскільки це SSRI з найменшою взаємодією з CYP450 2D6 або 3A4, тому викликає менше фармакокінетично опосередкованих взаємодій препаратів з додатковими агентами ніж інші SSRI
  • SSRI можуть бути менш ефективними у жінок старше 50 років,особливо якщо вони не приймають естроген
  • SSRI можуть використовуватись при нападах жару у жінок в період пременопаузи
  • У деяких жінок після менопаузи, відповідь на лікування депресії може бути кращою на есциталопрам та естроген ніж тільки на есциталопрам
  • Відсутність відповіді на есциталопрам у похилому віці може свідчити про помірний когнітивний дефіцит або хворобу Альцгеймера

Джерела інформації:

  • http://stahlonline.cambridge.org/prescribers_drug.jsf?page=9781316618134c41.html.therapeutics&name=ESCITALOPRAM&title=Therapeutics
  • Baldwin DS, Reines EH, Guiton C, Weiller E. Escitalopram therapy for major depression and anxiety disorders. Ann Pharmacother 2007;41(10):1583–92.
  • Bareggi SR, Mundo E, Dell–Osso B,  Altamura AC. The use of escitalopram beyond major depression: pharmacological aspects, efficacy and tolerability in anxiety disorders. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2007;3(5):741–53.
  • Burke WJ. Escitalopram. Expert Opin Investig Drugs 2002;11(10):1477–86.
нагору