Кветіапін (QUETIAPINE)

Зміст

Клас

  • Neuroscience-based Nomenclature: мультимодальна дія на дофамінові та серотонінові рецептори (DS-MM)
  • Атиповий антипсихотик (серотоніновий – дофаміновий антагоніст; антипсихотик другого покоління; також стабілізатор настрою)

Показання для застосування

    (виділеним текстом - схвалено FDA)
  • Лікування загострення шизофренії у дорослих (кветіапін, кветіапін XR) та у віці 13-17 (кветіапін)
  • Підтримуюча терапія при шизофренії (кветіапін XR)
  • Гостра манія у дорослих (кветіапін, кветіапін XR, монотерапія та доповнення до літію або вальпроата) та у віці 10-17 (кветіапін, монотерапія та доповнення до літію або вальпроата)   
  • Підтримуюча терапія при біполярному розладі (кветіапін, кветіапін XR)
  • Депресія при біполярному розладі  (кветіапін, кветіапін XR)
  • Депресія (кветіапін XR, доповнююча терапія)
  • Інші психотичні розлади
  • Змішана манія
  • Поведінкові розлади при деменції
  • Поведінкові розлади при хворобі Паркінсона і деменції з тільцями Леві
  • Поведінкові розлади у дітей та підлітків
  • Розлади пов’язані з проблемами контролю імпульсів
  • Психози пов’язані з лікуванням леводопою при хворобі Паркінсона
  • Резистентна тривога

Механізм дії

  • Блокує дофамінові D2 рецептори, зменшуючи позитивні симптоми психозу і стабілізує афективні симптоми
  • Блокує серотонінові 5HT2А рецептори, викликаючи підсилення вивільнення дофаміну у деяких відділах мозку і таким чином зменшує моторні побічні реакції та імовірно покращує когнітивні та афективні симптоми
  • Взаємодія з численними рецепторами інших нейротрансмітерів може сприяти ефективності кветіапіну у лікуванні резистентної депресії при біполярному розладі, особливо 5НТ1А частковий агонізм, блокада зворотнього захоплення норадреналіну, 5НТ2С антагонізм та 5НТ7 антагонізм
  • Особливо, взаємодія з 5НТ1А рецепторами може сприяти ефективності при когнітивних та афективних симптомах у деяких пацієнтів, особливо у помірних та високих дозах

Коли починає діяти

  • Психотичні симптоми та симптоми манії можуть покращуватись через 1 тиждень лікування, але необхідно декілька тижнів для досягнення повного ефекту на поведінкові та когнітивні розлади та для афективної стабілізації
  • Класично рекомендується як мінімум 4-6 тижнів для оцінки ефективності препарату, але на практиці деякі пацієнти потребують понад 16-20 тижнів для отримання значної відповіді на лікування, особливо когнітивних симптомів

Якщо діє

  • Часто зменшує позитивні симптоми шизофренії але не усуває їх цілком
  • Може покращувати негативні симптоми, прояви агресії, когнітивні та афективні симптоми шизофренії
  • Більшість пацієнтів які страждають на шизофренію не досягають повної ремісії хворобливих симптомів, але переважно симптоми зменшуються на третину
  • Однак 5-15% пацієнтів хворих на шизофренію можуть відчувати загальне покращення більше ніж як на 50-60% особливо коли стабільно отримують лікування понад рік
  • Такі пацієнти розглядаются як такі що чудово відповідають на терапію, оскільки добре себе почувають, можуть бути працевлаштовані, жити незалежно та підтримувати довготривалі відносини
  • Багато біполярних пацієнтів можуть переживати зменшення симптомів на половину або більше
  • Продовжуйте лікування допоки не досягнете «плато» покращення
  • Після досягнення «плато» продовжуйте лікування як мінімум ще рік після першого психотичного епізоду
  • Для другого та наступних психотичних епізодів лікування повино бути продовжено на невизначений термін
  • Навіть для першого психотичного епізоду бажано продовжувати лікування на невизначений термін щоб уникнути наступних епізодів
  • Лікування може не тільки зменшувати симптоми манії, але також попереджувати повернення манії в рамках біполярного розладу

Якщо не працює

  • Спробуйте інший атиповий антипсихотик (рисперидон, оланзапін, кветіапін, зіпразидон, паліперидон, амісульприд, азенапін, ілоперидон, луразидон)
  • Якщо монотерапія двома і більше антипсихотиками не ефективна, слід розглянути застосування клозапіну
  • Деякі пацієнти можуть потребувати лікування конвенційними антипсихотиками
  • Якщо перша лінія атипових антипсихотиків не ефективна, треба розглянути підвищення дози, або аугментацію вальпроатом або ламотріджином
  • Розглянути невиконання призначень, або непереносимість та перейти на інший препарат з меншою кількістю побічних ефектів, або призначити антипсихотик якій можна вводити ін'єкційно у депонованій формі
  • Розглянути початок реабілітації та психотерапії як когнітивного навчання
  • Розглянути наявність супутнього зловживання психоактивними речовинами   

Стратегії підсилення дії

  • Вальпроєва кислота
  • Інщі стабілізатори настрою та антиконвульстанти
  • Літій
  • Бензодіазепіни  

Додаткові обстеження

  • зважити пацієнтів та відстежувати індекс маси тіла (ІМТ) на протязі лкування
  • Дослідити особистий та сімейний анамнез на наявність діабету, ожиріння та дісліпідемії, гіпертензії та серцево-судинних захворювань
  • Виміряти об’єм талії, рівень глюкози крові та ліпідів (для пацієнтів які мають):
    • Зайву вагу (індекс маси тіла 25,0 – 29,9)
    • Ожиріння (індекс маси тіла > 30)
    • Мають предіабет (рівень глюкози в плазмі 100-125 mg/dL)
    • Мають діабет (рівень глюкози в плазмі >126 mg/dL)
    • Мають гіпертензію (АТ > 140/90 mm Hg)
    • Мають дисліпідемію (підвищення загального холестеролу, LDL холестерол, та тригліцеридів; зниження HDL холестеролу)
    • Призначити, або направити таких хворих на лікування, включаючи корекцію харчування, відстежування ваги, фізичної активності, припинення паління, організувати додаткові лікарські консультації

Відстежувати після початку лікування атиповими антипсихотиками

  • Індекс маси тіла раз на місяць перші 3 місяці, після цього раз на квартал
  • Розглянути можливість моніторингу тригліцеридів у пацієнтів з високим ризиком метаболічних ускладнень раз на місяць на протязі кількох місяців починаючи ликування або переход на інший антипсихотик
  • Артеріальний тиск, рівень глюкози, ліпідів на протязі 3-х місяців, після цього раз на рік, але раніше і частіше для пацієнтів з діабетом або у тих у яких збільшилась вага більше 5% од початкової
  • Призначати або направити на лікування пацієнтів та розглянути перехід на інший атиповий антипсихотик для пацієнтів у яких з’явилась зайва вага, ожиріння, предіабет, діабет, гіпертензія або дісліпідемія коли вони почали приймати атипові антипсихотикі
  • Навіть у пацієнтів які не мають діабету, будьте уважні щоб запобігти рідким випадкам, але небезпечним для життя, появі кетоацидозу, що завжди потребує негайного лікування, стежити, шляхом моніторингу швидкого початку поліурії, полідипсії, втрати ваги, нудоти, блювання, зневоднення, тахіпное, слабкість, і навіть кома
  • Пацієнти зі зниженою кількістю лейкоцитів в анамнезі, або медикаментозно обумовленою лейкопенією/ нейтропенією мають зробити повний аналіз формули крові, та відстежувати періодично на протязі перших кількох місяців. Кветіапін сід відмінити при перших ознаках зниження лейкоцитів при відсутності інших причин що могли то спричинити
  • Виробник в сполучених штатах рекомендує протягом 6 місяців обстежувати очи на катаракту, але клінічні дослідження припускають що це не є необхідним

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Блокада H1 гістамінових рецепторів в мозку, може викликати седацію та можливо збільшення ваги
  • Блокада альфа-1 адренорецепторов рецепторів може викликати запаморочення, седацію та гіпотензію
  • Блокада M1 мускаринових рецепторів, може викликати сухість у роті, закреп та седацію
  • Блокада D2 дофамінових рецепторів в полосатому тілі може викликати моторні побічні реакції (рідко)
  • Механізм виникнення діабету, дісліпідемії та збільшення ваги атиповими антипсихотиками не відомий

Уважати на побічні реакції

  • Може підвищувати ризик діабету та дісліпідемії
  • Запаморочення, седація
  • Сухість у роті, закрепи, диспепсія, біль у животі, підвищеня ваги
  • Тахікардія
  • Ортостатична гіпотензія, зазвичай на початку лікування
  • Теоретично існує ризик пізньої дискінезії

Побічні реакції які можуть загрожвати життю

  • Гіперглікемія, у деяких випадках дуже значна, асоційована з кетоацидозом або гіперосмотичною комою або смертю, відмічалась у пацієнтів які приймають атипові антипсихотики
  • Рідко, злоякісний нейролептичний синдром
  • Рідко, судомні напади
  • Підвищує ризик загрози інсульту у пацієнтів похилого віку з психозами пов’язаними з деменцією

Збільшення ваги

  • Часто
  • Відмічаєтся у багатьох пацієнтів та/ або може бути істотною при прийманні ефективної дози антипсихотика
  • Може спровокувати соматичну патологію
  • Може бути меншою ніж від одних антипсихотиків, та більшою ніж від інших

Седація

  • Виражена
  • Часто буває значною
  • Деякі пацієнти можуть це погано переносити
  • Більш виражена ніж у деяких інших антипсихотиків, але ніколи не кажи "завжди", оскільки не для всіх це може бути проблемою
  • Може зникнути з часом
  • Може з’являтися знову після підвищеня дози і зникати через деякий час
  • Не обов’язково збільшується при збільшенні дози

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати, чекати, і ще раз чекати
  • Зазвичай призначати 2 рази на день, призначати більшість денної дози на ніч щоб уникнути седації у день
  • Починати з малої дози та повільно підвищувати допоки не зникнуть побічні реакції з кожним підвищенням дози
  • Зменшення ваги, програма фізичного навантаження та медичний менеджмент для індексу маси тіла, діабету, дісліпідемії
  • Перейти на інший атиповий антипсихотик

Стратегії аугментації побічних реакцій

  • Більшість побічних реакцій не можуть бути покращені за допомогою інших препаратів

Спосіб застосування та дози

Діапазон доз

  • 400 – 800 мг на день одноразово (кветіапін XR) або 2 рази (кветіапін) для шизофренії
  • 400 – 800 мг на день одноразово (кветіапін XR) або 2 рази (кветіапін) для манії в рамках біполярного розладу
  • 300 мг раз на день для біполярної депресії

Форми випуску

  • Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг, 200 мг, 300 мг, 400 мг
  • Повільного вивільнення (XR) 50 мг, 150 мг, 200 мг, 300 мг, 400 мг

Як призначати

  • (згідно з порадами виробника для шизофренї): початкова 25 мг на день 2 рази; підвищи на 25 - 50 мг 2 рази на день допоки не буде досягнута бажана ефективність; максимальна схвалена доза 800 мг на день
  • В практиці, можна починати лікування дорослих до 65 років з такої самої дози яка рекомендована для лікування гострої манії
  • (згідно з порадами виробника для гострої манії): починати 2 рази на день, в сумі 100 мг на день, підвищуючи до 400 мг на 4 день з підвищенням на 100 мг на день; наступні підвищення до 800 мг на день на 6 день повинні бути з підвищенням не більше як на 200 мг на день   
  • Депресія при біполярному розладі для кветіапіну та кветіапіну XR: раз на день перед сном, титрувати щоб досягти 300 мг на день на 4-й день
  • кветіапін XR при шизофренії та гострій манії: початкова 300 мг раз на день, бажано вечором; можна підвищувати на 300 мг на день щодня допоки не буде досягнуто бажаної ефективності; максимальна доза 800 мг на день
  • див. розділ переключення

Поради

  • багато може бути набагато більше: клінічна практика показує що кветіапін часто недооцінюється, після чого повертаються до попереднього досвіду
  • клінічна практика показує що в малих дозах може бути седативним гіпнотиком, вірогідно відповідно через взаємодію з Н1 гістамінними рецепторами, але використовуючи його з такою метою може підвищувати ризик виникнення численних побічних реакцій асоційованих з антипсихотиками
  • цільова доза 400-800 мг на день повина бути досягнута в більшості випадків щоб оптимізувати шанси успіху у лікуванні гострого психозу та манії, але багато пацієнтів не отримують адекватну дозу в клінічній практиці
  • багато пацієнтів почувають себе добре приймаючи форму швидкого вивільнення, раз на день на ніч
  • рекомендується титрування до 400 мг на день, на 4-й день часто може бути досягнутий необхідний контроль над гострими симптомами
  • швидке підвищення дози у маніакальних або психотичних пацієнтів може давати менше седативного ефекту
  • високі дози загалом досягають кращої відповіді для психотичних симптомів та симптомів манії
  • і навпаки, деякі пацієнти з біполярною депресією можуть відповідати добре на дози менше 300 мг на день, навіть на такі малі дози як 25 мг на день
  • дозування для вликого депресивного епізоду може бути навіть менше ніж при біполярній депресії, та дози можуть бути навіть менше при генерализованому тривожному розладі
  • від часу до часу пацієнти можуть потребувати більше ніж 800 – 1200 мг на день для психозу або манії
  • у пацієнтів з гострою ажитацією, замість того щоб піднімати дозу вище зазначеного рівня, краще розглянути можливості аугментації з бензодіазепінами або конвенційними антипсихотиками, оральними або внутрішньом'язовими
  • замість того щоб підіймати дозу вище зазначеного рівня, краще розглянути можливість аугментації стабілізаторами настрою такими як вальпроат або ламотріджин
  • діти та пацієнти похилого віку повинні отримувати дози з нижнього діапазону
  • кветіапін XR форма контрольованого вивільнення, тому не повинен бути розжований, розламаний, необхідно проковтнути таблетку цілою
  • кветіапін XR може теоретично сприяти підвищенню концентрації активного метаболіту норкветіапіну, що теоретично покращує профіль для афективних та тривожних розладів
  • лікування повинно бути призупинено якщо кількість нейтрофілів знизиться до 1000 / mm3

Передозування

  • дуже рідко смертельні випадки від передозування; седація, нерозбірлива мова, гіпотензія

довготривале використання

  • схвалений для довготривалого використання з метою підтримуючої терапії при шизофренії та біполярного розладі, також часто застосовується для довготермінової підтримуючої терапії при різноманітних поведінкових розладах

формування залежності

  • немає

Як припинити лікування

  • див. розділ переключення на інші препарати як припинити кветіапін  
  • Швидка відміна може спровокувати повернення психозу та загострення симптомів

Фармакокінетика

  • Період напів виведення 6-7 годин
  • Субстрат для CYP450 3A4
  • Їжа може помірно підвищити абсорбцію

Взаємодія з іншими препаратами

  • CYP450 3А інгібітор та CYP450 2D6 інгібітор може зменшити кліренс кветіапіну і таким чином підвищити рівень кветіапіну у плазмі, але зменшення дози кветіапіну зазвичай не є необхідним
  • Може підсилювати ефект антигіпертензивних препаратів 

Інші застереження

  • В сполучених штатах виробник рекомендує оглядати пацієнтів на предмет катаракти до призначення та протягом перших 6-ти місяців після початку лікування, але з клінічного досвіду це не є необхідним
  • Кветіапін повинен застосовуватись з обережністю у пацієнтів з ризиком аспіраційної пневмонії так як відмічалася дисфагія
  • Відмічалися випадки пріапізму
  • Застосовувати з обережністю у пацієнтів з судинною патологією
  • Застосовувати з обережністю у пацієнтів зі схильністю до гіпотензії (дегідратація, перегрів)
  • Обстежувати пацієнтів на предмет активації суїцидальних думок особливо у дітей та підлітків
  • Уникати застосування ліків які подовжують інтервал QT та у пацієнтів з ризиком подовження інтервалу QT

Протипоказання

  • Якщо доведена алергія на кветіапін

Особливості застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Не потребує корегування дози

Печінкова недостатність

  • Може бути необхідним зменшення дози

Серцева недостатність

  • Повинен призначатись з обережністю оскільки може викликати ортостатичну гіпотензію

Пацієнти похилого віку

  • Зниження дози (зазвичай 25-100 мг 2 рази на день), хоча більші дози можуть призначатися якщо добре переносяться
  • Атипові антипсихотики призначаються при поведінкових розладах при деменції, але не має препарату схваленого для лікування похилих осіб з психозами пов’язаними з деменцією
  • Пацієнти які отримують антипсихотик при лікуванні психозів пов’язаних з деменцією, мають підвищений ризик смертності, порівняно з плацебо, також підвищується ризик виникнення інсультів

Діти та підлітки

  • Схвалений для лікування шизофренії (з 13 років) та маніакальних / змішаних епізодів (з 10 років)
  • Клінічний досвід та ранні данні досліджень показують що кветіапін може бути безпечним та ефективним для поведінкових розладів у дітей та підлітків
  • Діти які приймають кветіапін, повинні частіше оглядатись лікарем ніж дорослі
  • Застосовувати з обережністю, оглядати на предмет активації суїцидальних думок, інформувати пацієнтів та їх родичів о таких ризиках щоб вони допомогали спостерігати за дитиною або підлітком
  • Менші дози можуть переноситись краще

Вагітність

  • Існує ризик патологічної м’язової активності і симптоми відміни у новонароджених, матері яких приймають антипсихотик на протязі третього триместру; симптоми можуть включати ажитацію, патологічне підвищення або зниження м’язового тонусу, тремор, сонливість, гостре порушення дихання і годування
  • Психотичні симптоми можуть погіршуватись під час вагітності що призводить до необхідності специфічного лікування
  • Під час вагітності, кветіапіну може надаватися перевага перед антиконвульстантами та стабілізаторами настрою

Годування груддю

  • Невідомо чи секретується кветіапін у грудному молоці, але вважається що всі психотропні препарати секретуються з людським молоком
  • Рекомендовано або припинити прийом препарату або перейти на штучне годування
  • Новонароджені жінок які годують груддю та приймають кветіапін повинні бути під спостереженням через можливість появи небажаних ефектів

Мистецтво психофармакології

Потенційно підходить

  • Біполярна депресія
  • Деякі випадки психозів та біполярного розладу резистентних до лікування іншими антипсихотиками
  • Пацієнтам з хворобою Паркінсона які потребують лікування антипсихотиками або стабілізаторами настою
  • Пацієнтам з деменцією з цільцями Леві які потребують лікування антипсихотиками або стабілізаторами настрою

Потенційно не підходить

  • Пацієнтам які потребують швидкої дії
  • Пацієнтам які погано переносять седацію

Основні симптоми мішені

  • Позитивні симптоми при психозах
  • Негативні симптоми при психозах
  • Когнітивні симптоми
  • Нестабільний настрій (депресія та манія)
  • Агресивні симптоми
  • Безсоння та тривога

Головне / Характерні особливості

  • Може бути препаратом вибору як антипсихотик для психозів пов’язаних з хворобою Паркінсону та деменцією з тільцями Леві
  • Є повідомлення про ефективність лікування інших резистентних психотичних симптомів не шизофренії
  • Ефективність може бути недооцінена, оскільки кветіапін часто призначається у зменшених дозах
  • Схвалений для лікування біполярної депресії
  • Активний метаболіт кветіапіну, норкветіапін, має додаткові властивості інгібування зворотнього захоплення норадреналіну та антагонізму 5НТ2С рецепторів, що може сприяти терапевтичній ефективності лікування афективних та когнітивних симптомів
  • Дозозалежний ефект, в високих дозах включає сильну блокаду D2 рецепторів, займає понад 60% рецепторів та стільки ж або більше блокує 5НТ2А рецепторів; В помірних дозах механізм включає помірне інгібування зворотного захоплення норадреналіну поєднану з антагонізмом 5НТ2С та частковим антагонізмом 5НТ1А; у низьких дозах механізм включає антагонізм Н1 та частковий антагонізм 5НТ1А, та менший об’єм блокади зворотнього захоплення норадреналіну та антагонізму 5НТ2С
  • Більш седативний ніж деякі інші антипсихотики, що може бути перевагою при гострій манії або у психотичних пацієнтів але не стабілізує пацієнтів при довготривалій підтримуючій терапії
  • Не має побічних реакцій пов’язаних з руховою сферою та збільшення рівня пролактину
  • Може збільшувати вагу більше ніж деякі антипсихотики, та менше ніж інші
  • Залишаєтся спірним питання про те чи має кветіапін більший або менший ризик виникнення діабету чи дисліпідемії ніж деякі інші антипсихотики
  • Зазвичай застосовується у малих дозах для аугментації інших атипових антипсихотиків, але не має систематизованих досліджень застосування декількох препаратів, а також це може бути досить дорого
  • Є повідомлення про ефективність при посттравматичному стресовому розладі, включаючи симптоми порушення сну та тривогу
  • Для лікування резистентних пацієнтів, особливо тих які мають імпульсивність, агресію, насильницькі дії та самопошкодження, потребують довготермінової терапії, можна застосовувати або навіть необхідно застосовувати два атипових антипсихотики, або один атиповий та один конвекційний під уважним наглядом
  • У подібних випадках може бути надано перевагу застосуванню комбінації 1 депонованої форми з одним оральним антипсихотиком
  • Пацієнти з недостатньою відповіддю можуть мати меншу концентрацію у плазмі крові, в таких випадках доза підвищується навіть вище ніж за звичайну терапевтичну

Переключення з оральних антипсихотиків на кветіапін

  • У випадку аріпіпразолу, амісульприду та паліперидону негайного вивільнення, швидке припинення можливе; починати кветіапін у середніх дозах
  • У випадку риспиредону, зіпразидону, ілоперидону та луразідону бажано починати кветіапін титрувати як мінімум 2 тижні щод дати пацієнту можливість адаптуватися до седативного ефекту
  • Для більш комфортного застосування препарату, пацієнти які лікуються різноманітними препаратами у формах швидкого вивільнення у таблетках, можуть бути переведені на кветіапін уповільненого вивільнення (XR) у еквіваленті добової дози призначається раз на день

Джерела інформації:

  • http://stahlonline.cambridge.org/prescribers_drug.jsf?page=9781316618134c107.html.therapeutics&name=Quetiapine&title=Therapeutics
  • Citrome L. Adjunctive aripiprazole, olanzapine, or quetiapine for major depressive disorder: an analysis of number needed to treat, number needed to harm, and likelihood to be helped or harmed. Postgrad Med 2010;122(4):39–48.
  • Keating GM, Robinson DM. Quetiapine: a review of its use in the treatment of bipolar depression. Drugs 2007;67(7):1077–95.
  • Komossa K, Rummel-Kluge C, Schmid F, et al. Quetiapine versus other atypical antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2010;20(1):CD006625.
  • Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP.Effectiveness of antipsychotics drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353(12):1209–23.
  • Nasrallah HA. Atypical antipsychotic-induced metabolic side effects: insights from receptor-binding profiles. Mol Psychiatry 2008;13(1):27–35.
  • Smith LA, Cornelius V, Warnock A, Tacchi MJ, Taylor D. Pharmacological interventions for acute bipolar mania: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Bipolar Disord 2007;9(6):551–60.
нагору