Сертралін (SERTRALINE)

Зміст

Клас

  • Neuroscience-based Nomenclature: інгібітор зворотного захоплення серотоніну (S-RI)
  • SSRI (селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну); часто класифікуються як антидепресанти, але не є тільки антидепресантами

Показання для застосування 

    (виділеним текстом - схвалено FDA)
  • Великий депресивний розлад
  • Перед менструальний дисфоричний розлад
  • Панічний розлад
  • Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР)
  • Соціальний тривожний розлад (соціальна фобія)
  • Обсесивно-компульсивній розлад (ОКР)
  • Генерализований тривожний розлад

Механізм дії

  • Збільшуе кількість серотоніну
  • Блокує зворотне захоплення серотоніну (серотоніновий транспотер)
  • Десенситизація серотонінових рецепторів особливо 1А ауторецепторів
  • Теоретично підсилює нейротрансмісію серотоніну 
  • Серотонін також має властивість блокування зворотного захоплення дофаміну (дофамінового транспортера), що підсилює дофамінову нейротрансмісію, і сприяє терапевтичній дії
  • Сертралін також має помірну антагоністичну дію до сігма рецепторів

Коли починає діяти

  • Деякі пацієнти можуть відчувати збільшення енергії або активацію вже на початку лікування
  • Початок терапевтичної дії зазвичай не є миттєвим, часто затримується на 2-4 тижні
  • Якщо не діє через 6-8 тижнів, це може потребувати більшої дози, або не діяти взагалі
  • Можливо продовження лікування довгі роки, щоб запобігти рецидиву

Якщо діє

  • Метою лікування є повна ремісія та попередження майбутніх рецидивів
  • Лікування зазвичай допомагає зменшити, або навіть повністю усунути симптоми але не вилікувати, оскільки симптоми можуть повернутися після припинення лікування
  • Продовжувати лікування допоки симптоми не зникнуть (ремісія) або суттєво зменшаться (ОКР, ПТСР)
  • Коли симптоми зникають, продовжувати лікування 1 рік для первинного епізоду депресії
  • Для другого і наступних епізодів депресії може бути потрібне безстрокове лікування
  • Для тривожного розладу також може бути потрібне безстрокове лікування

Якщо не працює

  • Багато пацієнтів мають тільки часткову відповідь, коли частина симптомів покращується але решта прогресує (особливо безсоння, астенія та проблеми з концентрацією)
  • Деякі пацієнти можуть не відповідати на терапію, бути резистентними до терапії
  • У деяких пацієнтів після початкової відповіді на лікування,  можуть бути рецидиви навіть якщо вони продовжують лікування
  • Розглянути підвищення дози, перехід до іншого препарату, або призначення відповідного препарату для підсилення
  • Розглянути психотерапію
  • Розглянути можливість іншого діагнозу або коморбідного стану (психічне захворювання, зловживання речовинами і т.д.)
  • У деяких пацієнтів може відзначатися виражена нестача ефективності через активацію прихованого або основного біполярного розладу, що потребує припинення лікування антидепресантами та переключення на стабілізатори настрою

Стратегії підсилення дії

  • Тразодон особливо при безсонні
  • В Сполучених Штатах, сертралін (Золофт) зазвичай досить успішно аугментуєтся з бупропіоном (Велбутрін), таку комбінацію часом називають "Велл-лофт” (застосовуйте комбінації антидепресантів з обережністю, оскільки це може активувати біполярний розлад та суїцидальні думки)
  • Бупропіон, міртазапін, ребоксетин або атомоксетин (додавати з обережністю і в знижених дозах оскільки пароксетин теоретично може збыльшувати рівень концентрації атомоксетину); використовувати комбінації антидепресантів з обережністю оскільки це може активувати біполярний розлад та суїцидальні наміри
  • Модафаніл, особливо для апатії, сонливості і браку концентрації уваги
  • Стабілізатори настрою або атипові антипсихотики для біполярної депресії, психотичної депресії, резистентної депресії, або резистентних тривожних розладів
  • Бензодіазепіни
  • Якщо все інше не ефективне при тривожних розладах можна розглянути габапентин або тіагабін
  • Гіпнотики для безсоння
  • Класично літій, буспирон або тиреоїдні гормони   

Додаткові обстеження

  • Не потребує для соматично здорових пацієнтів

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Теоретично, відповідно до підвищення концентрації серотоніну на серотонінових рецепторах в різних відділах мозку та органах, інших, крім тих що викликають терапевтичну дію (на пр. небажана дія серотоніну у центрі сну викликає безсоня, небажана дія в кішківнику викликає діарею і т.д.)
  • Збільшення кількості серотоніну може викликати зменшення вивільнення дофаміну, що в свою чергу може спричинити емоційне сплощення, когнітивне уповільнення та апатію у деяких пацієнтів, однак, теоретично, у деяких пацієнтів це може бути зменшено властивістю сертраліну блокувати зворотне захоплення дофаміну
  • Більшість побічних реакцій виникають відразу, але зазвичай минають через деякий час, на відміну від терапевтичних ефектів, які затримуються і підсилюються з часом
  • Здатність сертраліну блокувати зворотне захоплення дофаміну може сприяти появі ажитації, тривоги, та небажаній активації, особливо на початку лікування

Зважати на побічні реакції

  • Сексуальна дисфункція (у чоловіків: затримка еякуляції, еректильна дисфункція; чоловіки та жінки: зниження сексуального потягу, аноргазмія)
  • Шлунково-кишкові (зниження апетиту, нудота, діарея, закрепи, сухістьу роті)
  • Центральна нервова система (безсоння але також можлива седація, ажитація, тремор, головний біль, запаморочення)
  • Пам’ятати: пацієнти з діагностованим або недіагностованим біполярним або психотичним розладом можуть бути більш вразливими до активуючої дії SSRI
  • Вегетативні симптоми (потіння)
  • Синці та рідко кровотечі
  • Рідко гіпотензія

Загрозливі для життя або небезпечні побічні реакції

  • Рідко судомні напади
  • Рідко розвиток манії
  • Рідко активація суїцидальних думок і поведінки (короткотривалі дослідження не показали підвищення ризику суїцидальної активності на фоні прийому антидепресантів порівняно з плацебо після 24-річного віку)
  • Збільшення ваги (відмічалося, але не очікується)
  • Седація (відмічалась, але не очікується)

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати
  • Чекати
  • Чекати
  • Якщо сертралін активує, призначайте його зранку щоб зменшити безсоння
  • Знизити дозу до 25 мг або навіть до 12,5 допоки побічні реакції не зменшаться, після чого підвищувати дозу так щоб добре переносилась, зазвичай до 50 мг на день
  • Через кілька тижнів перейти на інший препарат або додати ще один

Найкращі агенти для аугментації побічних реакцій

  • Часто краще спробувати інший SSRI або інший антидепресант с застосуванням стратегії аугментації при лікуванні побічних ефектів
  • Тразодон або гіпнотик при порушенні сну
  • Бупропіон, силденафіл, варденафіл або тадалафіл при сексуальних дисфункціях
  • Бупропіон для емоційного сплощення, когнітивного уповільнення або апатії
  • Міртазапін для порушення сну, неспокої та шлунково-кишкових побічних проявів
  • Бензодіазепіни для нервовості та тривоги, особливо на початку лікування та для тривожних пацієнтів
  • Більшість побічних реакцій залежать від часу (з'являются швидко залежно від дози і від кожного підвищення дози, але проходять через деякий час)
  • Активація та неспокій можуть представляти введення в біполярний стан, особливо змішаний дисфоричний біполярний стан ІІ типу зв’язаний з суїцидальними думками, потребує додаткового лікування літієм, стабілізаторами настрою або атиповими антипсихотиками, та/або припинення лікування сертраліном

Спосіб застосування та дози

Діапазон доз

  • 50-200

Лікарські форми

  • Таблетки 25 мг з позначкою для ділення, 50 мг с позначкою для ділення, 100 мг.
  • Розчин для орального застосування 20 мг на мл

Як дозувати

  • Депресивний розлад та ОКР: початкова - 50 мг на день; зазвичай треба почекати кілька тижнів перед тим як оцінювати ефект лікування та підвищувати дозу, підвищувати раз на тиждень; максимальна разова доза - 200 на день, одноразово
  • Панічний розлад, ПТСР, соціально-тривожний розлад: початкова 25 мг на день; підвищувати до 50 мг на день через тиждень, зазвичай необхідно почекати кілька тижнів щоб оцінити ефект перед тим як підвищувати дозу, максимальна - 200 мг на день одноразово
  • Передментсруальний дисфоричний розлад: початкова - 50 мг на день; може призначатися щоденно або лімітовано у лютеінову фазу
  • Розчин для орального застосування: розчиняти в різних напоях (сок, лимонад, вода) та випити відразу після розчинення

Рекомендації щодо дозування

  • Всі таблетки з позначкою для розділення, щоб заощадити, давайте 50 мг як півтаблетки 100 мг, оскільки таблетки 50 і 100 мг коштують приблизно так само
  • Призначайте раз на день, зазвичай з ранку щоб зменшити вплив на сон
  • Багато пацієнтів потребують дозу більше ніж 50 мг на день
  • Деякі пацієнти приймають понад 200 мг на день
  • Існують дані що деякі резистентні пацієнти з ОКР, можуть безпечно переносити дози 400 мг на день, але це потребує великої обережності
  • Чим більш тривожний та ажитований пацієнт, тим менша початкова доза та повільніше титрування, більш імовірно є необхідність у підсилюючому агенті, такому як тразодон або бензодіазепін
  • У випадку підвищеної тривоги, безсоння, ажитації, акатізії або гострої активації на початкових дозах або при відміні препарату, необхідно розглядати активацію біполярного розладу і перейти на стабілізатор настрою або атиповий антипсихотик
  • Використовуйте половину таблетки 25 мг (12,5 мг) коли починаєте лікування у пацієнтів з непереносимістю антидепресантів в анамнезі

Передозування

  • Небезпечні для життя симптоми при монотерапії розвиваються дуже рідко;
  • блювання, седація, порушення серцевого ритму, розширення зіниць, ажитація;
  • смертельні випадки передозування сертраліном відмічались у комбінаціях з іншими препаратами та алкоголем

Довготривале використання

  • Безпечний

Формування залежності

  • Ні

Як припинити лікування

  • Поступово знижувати дозу щоб уникнути сиптоміів відміни (запаморочення, нудота, спазми шлунку, потіння, порушення чутливості)
  • Більшість пацієнтів добре переносять зменшення дози на 50% за три дні, перед повною відміною препарату
  • Якщо під час припинення лікування гостро з’являються симптоми відміни, підвіщити дозу щоб усунути симптоми, а потім почати більш повільне зменшення дози

Фармакокінетика

  • Основний препарат має 22-36 годин період напіввиведення
  • Період напіввиведення метаболіту 62-104 години
  • Інгібування CYP 450 2D6 (слабо в малих дозах)
  • Інгібування CYP 450 3A4 (слабо в малих дозах)

Взаємодія з іншими препаратами

  • Трамадол підвищує ризик судомних нападів у пацієнтів які приймають антидепресанти
  • Може підвищувати рівень трициклічних антидепресантів; використовувати з обережністю у поєднанні з трициклічними антидепресантами, або при переході з сертраліну на трициклічні антидепресанти
  • В сполученні з інгібіторами МАО може викликати злоякісний серотоніновий синдром, отже не призначати з інгібіторами МАО або як мінімум через 14 днів після припинення лікуванням іМАО
  • Не призначати іМАО щонайменше протягом 5-7 днів після припинення лікування пароксетином
  • Може витісняти препарати що зв'язуются з білками (н.п. варфарин)   
  • Рідко може викликати запаморочення, гіперрефлексію і порушення координації рухів коли поєднується з суматріптаном або можливо з іншими тріптанами, потребує уважного спостереження за пацієнтом
  • Можливе підвищення ризику кровотеч, особливо при поєднанні з антикоагулянтами
  • НПЗП можуть послаблювати дію SSRI
  • Через інгібування CYP450 2D6 сертраліном, теоретично може підвищуватись концентрація тиорідазину, що може спричинити небезпечні аритмії
  • Через інгібування CYP450 3А4, сертралін може підвищувати рівень альпразоламу, буспірону та тріазоламу
  • Через інгібування CYP450 3А4, сертралін теоретично може підвищувати концентрацію певного холестеролу, знижаючого HMG CoA редуктаза інгібітор, особливо сімвастатін, аторвастатін та ловастатін, але не правастатін чи флювастатін, які можуть підвищувати ризик рабдоміолізу; таким чином призначення сертраліну з деякими HMG CoA редуктаза інгібіторами повинно виконуватись з обережністю
  • Через інгібування CYP450 3А4, сертралін може теоретично підвищувати концентрацію пімозида, і викликати подовження інтервалу QT та небезпечні серцеві аритмії
  • Відмічалися хибно-позитивні результати імунологічного тесту на бензодіазепіни у пацієнтів які приймали сертралін, в зв’язку з недостатньою специфічністю скринінгових тестів. Хибно-позитивні тести можуть бути на протязі декількох днів після відміни сертраліну

Інші застереження

  • Додавати або починати лікування новим антидепресантом з обережністю протягом понад 2 тижні після припинення лікування сертраліном
  • Призначати з обережністю пацієнтам з судомними нападами в анамнезі
  • Призначати з обережністю пацієнтам з біполярним розладом щонайменше з супутнім призначенням стабілізаторів настрою
  • Лікуючи дітей, обережно зважувати можливі ризики та переваги фармакологічного лікування проти ризиків та переваг лікування не антидепресантами
  • Інформувати пацієнтів та їх близьких о можливих побічних діях і рекомендувати негайно повідомляти про подібні симптоми
  • Відстежувати наявність та активацію суїцидальних переживань особливо у дітей та підлітків    

Протипоказання

  • Не призначати якщо пацієнт приймає інгібітори МАО
  • Не призначати якщо пацієнт приймає пімозид
  • Не призначати якщо пацієнт приймає тіоридазин
  • Призначення розчину для орального застосування протипоказано у комбінації з дисульфірамом оскільки містить в собі алкоголь
  • Не призначати якщо діагностовано алергію на сертралін

Особливості застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Не має корегування дози
  • Не видаляється через гемодіаліз

Печінкова недостатність

  • Зниження дози, або частоти прийому, орієнтовно на половину

Серцева недостатність

  • Доведена безпечність у депресивних пацієнтів з перенесеним інфарктом або ангіною в анамнезі
  • Лікування депресії за допомогою SSRI у пацієнтів з гострою ангіною або після інфаркту міокарда може зменшити кардіологічні події і поліпшити виживання, так само як і настірй    

Пацієнти похилого віку

  • Деякі пацієнти можуть краще переносити низькі дози та поступове титрування дози
  • Знижує ризик суїциду в порівнянні з плацебо у дорослому віці 65 і більше

Діти та підлітки

  • обережно зважувати можливі ризики та переваги фармакологічного лікування проти ризиків та переваг лікування не антидепресантами
  • регулярно спілкуватися з пацієнтами, особливо в перші кілька тижнів лікування
  • призначати з обережністю, спостерігати за активацію відомого або невідомого біполярного розладу та/або суїцидальних думок, інформувати батьків або опікунів о певних ризиках щоб вони допомогали спостерігати за дитиною або підлітком
  • схвалений для лікування ОКР
  • для пацієнтів віком 6-12 років, початкова доза 25 мг на день
  • для пацієнтів віком 13 років і вище доза як для дорослих
  • довготерміновий ефект і вплив на розвиток не досліджені

Вагітність

  • не рекомендований для застосування під час вагітності, особливо у перший триместр
  • Застосування SSRI після 20 тижня вагітності може бути пов’язано з легеневою гіпертензією у новонароджених, хоча не доведено
  • Вплив SSRI на пізніх термінах вагітності може бути пов'язаний з підвищеним ризиком гестаційної гіпертензії та прееклампсії
  • У новонароджених які піддавалися впливу SSRI та SNRI наприкінці третього триместру, розвивалися ускладнення які потребували тривалої госпіталізації, дихальної підтримки та годування через зонд; зазначені симптоми відповідають прямій токсичній дії SSRI та SNRI або можливим симптомам відміни препарату які включають респіраторний дистрес синдром, ціаноз, апное, судомні напади, зміна температури тіла, дефіцит харчування, блювання, гіпоглікемія, гіпотонія, гіпертонія, тремор, нервовість та дратівливість і постійний плач   
  • Безперервне лікування під час вагітності може бути необхідним, не було доказано шкідливості для плоду
  • Застосування SSRI на початкових термінах вагітності, може бути пов’язано з підвищеним ризиком септального дефекту серця (абсолютний ризик невеликий)

Годування груддю

  • Певна кількість препарату була знайдена у грудному молоці
  • Деяка кількість препарату може бути присутня в організми дитини яка вигодовується груддю від матері що приймає сертралін
  • Якщо дитина стає дратівливою або сонливою, годування груддю або приймання препарату слід відмінити
  • Післяпологовий період пов'язаний з високим ризиком депресії, особливо у жінок які мають депресивний епізод в анамнезі, тому лікування може потребувати перегляду в кінці третього триместру, або відразу після народження дитини щоб запобігти поверненню депресії у післяпологовий період
  • Необхідно зважувати ризики та переваги лікування антидепресантами проти нелікування як для дитини так і для матері
  • Для багатьох пацієнтів це може означати продовження лікування протягом періоду вигодовування груддю

Мистецтво психофармакології

Потенційні переваги

  • Пацієнти з нетиповою депресією (підвищена сонливість, підвищений апетит)
  • Пацієнти з астенією та зниженням енергії
  • Пацієнти які бажають уникнути гіперпролактенемії (наприклад, діти які досягли статевої зрілості, жінки та дівчата з галактореєю, жінки та дівчата з невиясненою аменореєю, жінки у менопаузі які не приймають естроген-замісну терапію)
  • Пацієнти які чутливі до підвищення рівня пролактину інших SSRI (сертралін єдиний SSRI який не підвищує пролактин)

Потенційно не підходить

  • Початок лікування у тривожних пацієнтів з безсонням
  • Пацієнти з коморбідним симптомом подразненого кішківника
  • Може потребувати титрування дози

Основні симптоми – мішені

  • Депресивний настрій
  • Тривога
  • Порушення сну, безоння так і сонливість (вірогідно, але може викликати безсоння, особливо короткотерміново)
  • Панічні розлади, уникаюча поведінка, нав’язливі спогади (інтрузії), підвищена збудливість

Головне / Характерні особливості

  • Може бути препаратом подвійної дії, блокування зворотного захоплення серотоніну і менш вираженим блокуванням зворотного захоплення дофаміну, але клінічне значення цього невідоме
  • Когнітивне та емоційне "сплощення” у деяких пацієнтів, теоретично може пом’якшуватись через інгібування зворотнього захоплення дофаміну сертраліном
  • Може бути лінією першого вибору для нетипової депресії (підвищена сонливість, булімія, зниження енергії, зниження настрою)
  • Доведений найвищій рівень безпечності для серцево-судинної системи серед усіх антидепресантів.
  • Може блокувати сігма 1 рецептори, підсилюючи анксіолітичну дію сертраліну
  • Може мати більш виражений вплив на травну систему, таку як діарея, на відміну від інших антидепресантів
  • Може бути більш ефективний у лікуванні ПТСР або депресії у жінок ніж у чоловіків, але клінічне значення невідоме
  • SSRI можуть бути менш ефективними у жінок старше 50 років, особливо якщо вони не приймають естроген 
  • SSRI можуть використовуватись при нападах жару у жінок в період пременопаузи
  • При сексуальних дисфункціях бупропіон, силденафіл, варденафіл або тадалафіл, або перейти на інший не SSRI препарат такий як бупропіон або міртазапін
  • Деякі постклімактеричні жіночі депресії дають кращу відповідь на пароксетин плюс підсилений естрогеном, ніж тільки на одному сертраліні
  • Відсутність відповіді на сертралін у похилому віці може свідчити про помірний когнітивний дефіцит або хворобу Альцгеймера
  • Не переноситься так добре як деякі інші SSRI для панічного розладу, особливо на початку лікування, потребує ко-терапії бензадіазепінами або тразодоном
  • Відносне зниження ефекту пролактину може зробити більш бажаним для дітей, підлітків та жінок
  • Деякі дані свідчать про те що призначення сертраліну у лютеїнову фазу може бути більш ефективне ніж постійне лікування у пацієнтів з передменструальним дисфоричним розладом (ПМДР)

Джерела інформації:

  • http://stahlonline.cambridge.org/prescribers_drug.jsf?page=9781316618134c114.html.therapeutics&name=SERTRALINE&title=Therapeutics
  • Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, et al. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2010;14(4):CD006117.
  • DeVane CL, Liston HL, Markowitz JS. Clinical pharmacokinetics of sertraline. Clin Pharmacokinet 2002;41:1247–66.
  • Flament MF, Lane RM, Zhu R, Ying Z. Predictors of an acute antidepressant response to fluoxetine and sertraline. International Clin Psychopharmacol 1999;14:259–75.
  • Khouzam HR, Emes R, Gill T, Raroque R. The antidepressant sertraline: a review of its uses in a range of psychiatric and medical conditions. Compr Ther 2003;29:47–53.
  • McRae AL, Brady KT. Review of sertraline and its clinical applications in psychiatric disorders. Expert Opin Pharmacother 2001;2:883–92.
нагору