Міансерин (MIANSERIN)

Зміст

Клас

  • Neuroscience-based Nomenclature: Norepinephrine multi-modal (N-MM) 
  • Тетрациклічний антидепресант.
  • Норадренергічний засіб

Показання для застосування

(виділеним текстом схвалено FDA)

  • Депресія.
  • Тривога.
  • Безсоння.
  • Резистентна до лікування депресія

Механізм дії

Як працює

  • Блокує пресинаптичні рецептори альфа-2, тим самим збільшуючи нейротрансмісію норадреналіну.
  • Це механізм, незалежний від блокади зворотного захоплення норадреналіну.
  • Блокує альфа-2 адренагічні пресинаптичні рецептори, але також альфа-1 адренергічні рецептори на серотонергічних нейронах, тим самим спричиняючи незначному збільшенню нейротрансмісії серотоніну.
  • Блокує рецептори серотоніну 5HT2A, 5HT2C і 5HT3.
  • Блокує Н1 рецептори гістаміну

Коли починає діяти

  • При безсонні та тривозі незабаром після початку прийому.
  • Початок терапевтичних дій при депресії, як правило затягується на 2–4 тижні.
  • Якщо немає терапевтичного ефекту протягом 6–8 тижнів при депресії, може знадобитися збільшення дози або заміна препарату.
  • Може використовуватися протягом багатьох років для запобігання рецидиву симптомів.

Якщо діє

  • Мета лікування - повна ремісія поточних симптомів, а також запобігання майбутніх рецидивів. Лікування найчастіше зменшує або навіть усуває симптоми, але симптоми можуть пвернутися після припинення прийому ліків.
  • Продовжуйте лікування до ремісії.
  • Після того, як симптоми зникли, продовжуйте лікування протягом 1 року після першого епізоду депресії.
  • Після другого та наступних епізодів депресії лікування може бути безстроковим.
  • Використання при тривожних розладах також може бути безстроковим

Якщо не працює

  • Багато пацієнтів мають лише часткову реакцію. Деякі симптоми покращуються, але інші зберігаються (особливо безсоння, втома та проблеми з концентрацією).
  • Інші пацієнти можуть бути стійкими до лікування або резистентними до лікування.
  • Розгляньте можливість збільшення дози, перехід на інший препарат або додавання відповідного аугментуючого агента.
  • Розгляньте можливість психотерапії.
  • Розгляньте можливість іншого діагнозу або коморбідного стану (наприклад, соматічної хвороби, адикцій тощо).
  • Деякі пацієнти можуть відчувати відсутність стійкої ефективності через активізацію біполярного розладу, і потребують припинення прийому антидепресантів та переходу на стабілізатор настрою

Стратегії підсилення

  • SSRI, SNRI, бупропіон, ребоксетин, атомоксетин (обережно використовуйте комбінації антидепресантів, оскільки це може активувати біполярний розлад та суїцидальні ідеї).
  • Модафініл, особливо при втомі, сонливості та недостатній концентрації.
  • Стабілізатори настрою або атипові антипсихотичні засоби при біполярній депресії, психотичній депресії або стійкої до лікування депресії.
  • Бензодіазепіни.

Додаткові обстеження

  • ЕКГ для осіб після 50 років
  • Може знадобитися моніторинг кількості крові під час лікування хворих з дискразією крові, лейкопенією або гранулоцитопенією  
  • Оскільки деякі антидепресанти, такі як міансерин часто пов’язані із збільшенням ваги, перед початком лікування зважте всіх пацієнтів та встановіть наявність надмірної ваги (ІМТ 25,0–29,9) чи ожиріння (ІМТ ≥30).
  • Перш ніж давати препарат, який може спричинити збільшення ваги у паієнтів із надмірною вагою або ожирінням, подумайте про те, чи є у пацієнта передіабет (глюкоза у плазмі крові натще 100–125 мг/дл), діабет (глюкоза у плазмі крові натще > 126 мг/дл) або дисліпідемія (підвищення загального холестерину, ЛПНЩ та тригліцеридів; зниження рівня ЛПВЩ). Вилікуйте, або направте таких пацієнтів на лікування, яке включає дієтотерапію, консультації щодо фізичної активності та припинення паління.
  • Контролюйте вагу та ІМТ протягом лікування
  • Якщо пацієнт набрав> 5% від початкової ваги, розгляньте питання про наявність передіабету, діабету або дисліпідемії. Або розгляньте можливість переходу на інший антидепресант.

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Більшість побічних ефектів є негайними, але часто проходять з часом.
  • Антагонізм рецепторів гістаміну 1 може пояснити седативний ефект.
  • Антагонізм рецепторів гістаміну 1 плюс антагонізм 5HT2C може пояснити деякі аспекти збільшення ваги.

Зважати на побічні реакції

  • Седація.
  • Підвищений апетит, збільшення ваги.

Життєво небезпечні побічні реакції

  • Рідкісно, судоми.
  • Рідкісно: дискразії крові.
  • Рідкісно: індукція манії.
  • Рідкісно: активізація суїцидальних думок та поведінки (суїцидальність) (короткочасні дослідження не показали збільшення ризику суїцидальност антидепресантів порівняно з плацебо після 24 років)

Підвищення ваги

  • Багато досвіду та / або можуть бути значними за кількістю

Седація

  • Багато досвіду та / або можуть бути значними за кількістю.
  • Минущі

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати
  • Замініть препрат

Аугментація побічних реакцій

  • Найчастіше краще спробувати іншу антидепресантну монотерапію, перш ніж вдаватися до стратегій лікування побічних ефектів.
  • Багато побічних ефектів залежать від дози (тобто, вони збільшуються в міру збільшення дози або перероджуються, доки переносимість не зміниться).
  • Багато побічних ефектів залежать від часу (тобто вони починаються негайно після прийому та кожного збільшення дози, але прходять з часом).
  • Багато побічних ефектів не можна покращити за допомогою аугментуючого агента.
  • Збудження може вказувати на індукцію біполярного розладу, особливо змішаного дисфоричного біполярного розладу II, іноді пов’язаного із суїцидальними румками, та вимагає додавання літію, стабілізатора настрою чи атипового антипсихотичного засобу та / або припинення прийому міансерину

Спосіб застосування та дози

Діапазони доз

  • 30–60 мг / добу

Лікарські форми

  • Таблетки 10 мг, 30 мг, 60 мг

Як призначати

  • Початкова доза 30 мг / добу. Максимальна зазвичай 90 мг / добу.

Поради

  • Можна призначати один або два рази на день.
  • ри нестерпній тривозі, безсонні, збудженні або акафізії, що трапляються після початку прийому, або до припинення прийому, розгляньте можливість активізації біполярного розладу та перейдіть на стабілізатор настрою або атиповий антипсихотичний препарат.

Передозування

  • Відносно безпечний при передозуванні.

Довготривале застосування

  • Безпечне. 

Формування залежності

  • Не очікується

Як припинити

  • Уникайте ефектів відміни, але не має добре зафіксованої толерантності, залежності або реакцій відміни.

Фармакокінетика

  • Час напіввиведення становить 12-29 годин.

Взаємодія ліків

  • Трамадол збільшує ризик виникнення судом у пацієнтів, які приймають антидепресант.
  • Карбамазепін і фенітоїн можуть знизити рівень міансерину.
  • Теоретично це може спричинити "серотоніновий синдром" в поєднанні з інгібіторами МАО, тому не використовуйте з інгібіторами МАО та 14 днів після припинення інгібіторів МАО, якщо ви не є експертом і тільки у випадках, стійких до лікування, які можуть виправдати ризик.
  • Не починайте інгібітори МАО 5 періодів напіввиведення (5–7 днів для більшості препаратів) після відміни міансерину.

Інші важливі застереження

  • Препарат може знизити кількість лейкоцитів (рідко. Він може не збільшуватися порівняно з іншими антидепресантами, але відсутні контрольовані дослідження).
  • Уникайте прийому алкоголю, який може посилити седативні та когнітивні та моторні порушення.
  • Використовуйте з обережністю у пацієнтів із судомами в анамнезі.
  • З обережністю застосовувати пацієнтам з біполярним розладом, якщо не лікувати супутнім стабілізатором настрою.
  • Під час лікування дітей ретельно зважуйте ризики та переваги фармакологічного лікування проти ризиків та переваг відсутності лікування антидепресантами та обов'язково задокументуйте це у картці пацієнта.
  • Попередьте пацієнтів та їх вихователів про можливість побічних ефектів та порадьте їм негайно повідомляти про такі симптоми.
  • Стежте за пацієнтами щодо активізації суїцидальних думок, особливо у дітей та підлітків.

Протипоказання

  • Якщо пацієнт приймає інгібітори МАО.
  • Якщо є доведена алергія на міансерин.

Застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Не потребує корегування дози

Печінкова недостатність

  • Не потребує корегування дози

Серцева недостатність

  • Рекомендується базова  ЕКГ.
  • Препарат слід застосовувати з обережністю

Пацієнти похилого віку

  • Базова ЕКГ рекомендується пацієнтам старше 50 років.
  • Деякі пацієнти можуть краще переносити менші дози.
  • Дискразії крові, хоча рідкісні, можуть зустрічатися частіше у літніх людей

Діти та підлітки

  • Ретельно зважте ризики та переваги фармакологічного лікування проти ризиків та переваг відсутності лікування антидепресантами та обов'язково задокументуйте це у картці пацієнта.
  • Регулярно стежте за пацієнтами, особливо протягом перших кількох тижнів лікування.
  • Використовуйте обережно, спостерігаючи за можливою активізацією біполярного розладу та / або суїцидальних ідей, та повідомляйте батьків або опікунів про цей ризик, щоб вони могли допомогти спостерігати .
  • Безпека та ефективність не встановлені

Вагітність

  • Контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводили.
  • Зазвичай не рекомендується застосовувати під час вагітності, особливо в першому триместрі.
  • Необхідно зважити ризик лікування (перший триместр розвитку плода, пологів новонародженого в третьому триместрі) перед ризиком відсутності лікування (повторення депресії, здоров'я матері, зв’язок немовляти).
  • Для багатьох пацієнтів це може означати продовження лікування під час вагітності.

Годування груддю

  • Деяка кількість препарату була знайдена в грудному молоці матері.
  • Якщо дитина стає дратівливою або млявою, грудне вигодовування або препарат, можливо, потрібно буде припинити.
  • Ранній післяпологовий період - це високий ризик депресії, особливо у жінок, які мали раніше депресивні епізоди, тому, можливо, потрібно буде відновлювати препарат в третьому триместрі або незабаром після пологів, щоб запобігти рецидиву в післяпологовий період.
  • Потрібно зважувати переваги грудного вигодовування з ризиками та перевагами лікування антидепресантами.
  • Для багатьох пацієнтів це може означати продовження лікування під час годування груддю.

Мистецтво психофармакології

Потенційні переваги

  • Пацієнти, стурбовані статевими побічними ефектами.
  • Пацієнти з симптомами тривоги.
  • Як аугментуючий засіб для підвищення ефективності інших антидепресантів.
  • Пацієнти з серцево-судинними захворюваннями.

Потенційно не підходить

  • Пацієнти стурбовані збільшенням ваги.

Основні симптоми мішені

  • Пригнічений настрій.
  • Порушення сну.
  • Тривога.

Головне

  • Додавання антагоністів альфа-2 до препаратів, що блокують зворотне захоплення серотоніну та / або норадреналіну, може бути синергетичним при важкій депресії.
  • Додавання міансерину до венлафаксину або SSRI може призвести до препарат-індукованої тривоги та безсоння.
  • Ефективність міансерину при депресії у хворих на рак була показана в невеликих контрольованих дослідженнях. Нечасто викликає сексуальну дисфункцію.
  • Як правило, краще переноситься, ніж ТСА, у тому числі безпечніше при передозуванні.
  • Загальна відсутність серцево-судинної токсичності. 

Використані джерела

  • Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide sixth edition 2017
  • Brogden    RN   ,     Heel    RC   ,     Speight    TM   ,     Avery    GS   . Mianserin: a review of its pharmacological properties and therapeutic effi cacy in depressive illness.    Drugs    1978 ; 16 (4): 273 –301.    
  • De  Ridder    JJ   .   Mianserin:  result  of  a  decade  of antidepressant research.    Pharm Weekbl Sci   1982 ; 4 (5): 139 –45.    
  • Leinonen    E   ,     Koponen    H   ,     Lepola    U   . Serum mianserin and ageing.    Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry   1994 ; 18 (5): 833 –45.    
  • Rotzinger    S   ,     Bourin    M   ,     Akimoto    Y   ,     Coutts    RT   ,    Baker    GB   .   Metabolism  of  some  “second-”  and “fourth-”generation antidepressants: iprindole, viloxazine, bupropion, mianserin, maprotiline, trazodone, nefazodone, and venlafaxine.    Cell Mol  Neurobiol    1999 ; 19 (4): 427 –42.    
  • Wakeling    A   .   Effi cacy  and  side  effects  of mianserin, a tetracyclic antidepressant.   Postgrad  Med  J    1983 ; 59 (690): 229 –31..
нагору