Тразодон (TRAZODONE)

Зміст

Клас

  • Neuroscience-based Nomenclature: антагоніст рецепторів серотоніну (S-MM).
  • SARI (антагоніст / інгібітор зворотного захоплення серотоніну 2);  антидепресант;  снодійне.

Показання для застосування

(виділеним текстом схвалено FDA)

  • депресія
  • Безсоння(первинне і вторинне)
  • Тривога

Механізм дії

Як працює

  • Потужно блокує рецептори серотоніну 2А.
  • Блокує насос для зворотного захоплення серотоніну (транспортер серотоніну)

Коли починає діяти

  • Початок терапевтичних дій при безсонні негайний, якщо дозування правильне.  
  • Початок терапевтичних дій при депресії зазвичай не є негайним, але часто затягується на 2–4 тижні, призначається як доповнення до іншого антидепресанту або як монотерапія.  
  • Якщо він не спрацьовує протягом 6–8 тижнів при депресії, може знадобитися збільшення дози або може взагалі не працювати.  
  • Може продовжувати працювати протягом багатьох років для запобігання рецидиву симптомів при депресії та зменшення симптомів хронічного безсоння.

Якщо діє

  • При безсонні можливе безстрокове призначення, оскільки немає достовірних доказів толерантності, залежності або симптомів відміни від лікування, але мало тривалих досліджень.  
  • При вторинному безсонні, якщо основний стан (наприклад, депресія, тривожний розлад) в стані ремісії, лікування тразодоном може бути припинено, якщо безсоння не продовжується.  
  • Мета лікування депресії - повна ремісія поточних симптомів депресії, а також запобігання майбутніх рецидивів.
  • Прийом Тразодону зменшує або навіть усуває симптоми депресії, але не є лікуванням, оскільки симптоми можуть повторюватися після припинення лікування.  
  • Продовжуйте лікування до тих пір, поки всі симптоми депресії не зникнуть (ремісія).  
  • Після того, як симптоми депресії зникнуть, продовжуйте лікування протягом першого року після першого епізоду депресії.  
  • Для другого та наступних епізодів депресії лікування може бути безстроковим

Якщо не працює

  • При безсонні спробуйте збільшити дозування або перейти на інший препарат.
  • Багато пацієнтів мають лише часткову антидепресантну реакцію, коли деякі симптоми покращуються, але інші зберігаються (особливо безсоння, втома та проблеми з концентрацією).
  • Інші пацієнти можуть бути стійкими до лікування або резистентними.
  • Розгляньте можливість збільшення дози, перехід на інший препарат або додавання відповідного посилюючого агента для лікування депресії.
  • Розгляньте можливість психотерапії.
  • Розгляньте можливість іншого діагнозу або коморбідного стану (наприклад, соматичної хвороби, адикцій тощо).
  • Деякі пацієнти можуть відчувати відсутність стійкої ефективності через активізацію прихованого або основного біполярного розладу, і потребують відміни  антидепресантів та переходу на стабілізатор настрою

Стратегії підсилення

  • Тразодон часто не застосовується як монотерапія при безсонні, але може поєднуватися із заспокійливими снодійними бензодіазепінами у важких випадках.
  • Тразодон найчастіше застосовується при депресії як посилюючий засіб.
  • Тразодон може не тільки покращити сон у пацієнтів з депресією, які отримують антидепресанти, але також може бути ефективним аугментуючим агентом інших антидепресантів (використовуйте комбінації антидепресантів з обережністю, оскільки це може активізувати біполярний розлад і суїцидальні думки).
  • Тразодон також може покращити сон при багатьох інших психіатричних станах (наприклад, біполярному розладі, шизофренії, алкогольній абстиненції) та бути доданим до численних інших психотропних препаратів (наприклад, літію, стабілізаторів настрою, антипсихотиків).

Додаткові обстеження

  • Немає необхідності у додаткових обстеженнях у здорових людей

Побічні реакції

Як препарат викликає побічні реакції

  • Седативні ефекти можуть бути зумовлені антигістамінними властивостями.
  • Блокада альфа-адренергічних рецепторів 1 може пояснити запаморочення, седативний ефект та гіпотензію.
  • Більшість побічних ефектів є негайними, але часто проходять з часом.

Зважати на побічні реакції

  • Нудота, блювання, набряки, помутніння зору, запори, сухість у роті.
  • Запаморочення,седація, втома, головний біль, порушення кордінації, тремор.
  • Гіпотонія, синкопе.
  • Іноді синусова брадикардія (довготривала).
  • Рідкісно: висипання.

Життєво небезпечні побічні реакції

  • Рідкісно: приапізм.
  • Рідкісно: судоми.
  • Рідкісно: індукція манії.
  • Рідко: активізація суїцидальних думок та поведінки (суїцидальність) (короткочасні дослідження не показали збільшення суїцидального ризику порівняно з плацебо після 24 років)

Підвищення ваги

  • Повідомляється, але не очікується

Седація

  • Багато досвіду та / або можуть бути значними за кількістю

Що робити з побічними реакціями

  • Чекати
  • Приймайте більшу дозу перед сном, щоб запобігти седативних ефектів вдень.
  • Призначт інший препарат

Аугментація побічних реакцій

  • Більшість побічних ефектів не можна посилити за допомогою аугментуючого агента.
  • Збудження може означати індукцію біполярного розладу, особливо змішаного дисфоричного біполярного розладу II, іноді пов’язаного із суїцидальними думками, та вимагати додавання літію, стабілізатора настрою чи атипового антипсихотичного засобу та / або припинення прийому тразодону

Спосіб застосування та дози

Діапазони доз

  • 150–600 мг / добу.
  • 150–375 мг / добу (депо форми)

Лікарські форми

  • Таблетки 50 мг, 100 мг, 150 мг, 150 мг з повідоном, 300 мг з повідоном.
  • Таблетки (депо форма) 150 мг, 300 мг

Як призначати

  • Монотерапія при депресії: початкова доза 150 мг / добу в розділених дозах; збільшувати кожні 3–4 дні на 50 мг / добу за потреби;  максимальна доза 400 мг / добу (амбулаторно) або 600 мг / добу (стаціонарно), розділити на 2 добові дози
  • Безсоння: початкова доза 25–50 мг перед сном; збільшують, як правило, до 50–100 мг / добу, проте для деяких пацієнтів може знадобитися підвищення до дози антидепресантів.
  • Посилення інших антидепресантів при лікуванні депресії: доза, рекомендована при безсонні.
  • Пролонговані форми: початкова доза 150 мг один раз на добу; можна збільшувати на 75 мг / добу кожні 3 дні;  максимальна доза, як правило, 375 мг / добу

Поради

  • Починайте з низьких доз та підвищуйте дозування повільно.
  • Пацієнти можуть відчувати сильну седацію, атаксію та відчуття алкогольного сп’яніння, якщо дозувати занадто агресивно, особливо при великих початкових дозах.
  • Не припиняйте прийом, якщо препарат неефективний при низьких дозах (<50 мг), оскільки багато пацієнтів із важкими випадками можуть відповісти на більш високі дози (150-300 мг, у деяких випадках навіть до 600 мг).
  • Для полегшення денної тривоги можна давати частину дози в денний час, якщо седативний ефект не надто виражений.
  • Хоча тразодон використовується як монотерапії депресії в розділених дозах через короткий період напіввиведення, використання як аугментуючий препарат ефективне і найкраще переноситься один раз на день перед сном.

Передозування

  • Рідко летальні наслідки,  седація, блювота, приапізм, зупинка дихання, судоми, зміни ЕКГ.

Довготривале застосування

  • Безпечне.

Формування залежності

  • Ні

Як припинити

  • Поступове зменшення дози є доцільним, щоб уникнути ефектів відміни, але толерантність, залежність та ефекти відміни не були достовірно продемонстровані

Фармакокінетика

  • Метаболізується CYP450 3A4.  
  • Період напіввиведення є двофазним;  перша фаза становить приблизно 3–6 годин;  друга фаза - приблизно 5–9 годин.

Взаємодія ліків

  • Трамадол збільшує ризик виникнення судом у пацієнтів, які приймають антидепресант.
  • Флуоксетин та інші SSRI можуть підвищувати рівень тразодону плазми.
  • Тразодон може блокувати гіпотензивну дію деяких антигіпертензивних препаратів. Тразодон може підвищувати концентрацію дигоксину або фенітоїну.
  • Тразодон може порушувати антигіпертензивну дію клонідину.
  • Як правило, не застосовувати з інгібіторами МАО, в тому числі через 14 днів після їх припинення.
  • Є повідомлення про збільшення та зменшення протромбінового часу у пацієнтів, які приймають варфарин та тразодон

Інші важливі застереження

  • Можливе формування залежності, якщо тразодон застосовується з іншими депресантами ЦНС.
  • Лікування слід припинити, якщо тривала ерекція, через ризик постійної еректильної дисфункції.
  • Порадьте пацієнту негайно звернутися до лікаря, якщо виникає ерекція тривалістю більше 1 години.
  • Як правило, приапізм припиняєтьтся спонтанно, під час моніторингу кровотоку в пенісі, але в невідкладних випадках можуть бути показані місцеві ін'єкції фенілефрину або навіть хірургічне втручання.
  • З обережністю застосовувати пацієнтів із судомами в анамнезі.
  • З обережністю застосовувати пацієнтів з біполярним розладом, якщо їх не лікувати стабілізатором настрою.
  • Під час лікування дітей ретельно зважуйте ризики та переваги фармакологічного лікування проти ризиків та переваг відсутності лікування антидепресантами та обов'язково задокументуйте це у картці пацієнта.
  • Попередьте пацієнтів та їх опікунів про можливість побічних ефектів та порадьте негайно повідомити про такі симптоми.
  • Стежте за пацієнтами щодо активізації суїцидальних думок, особливо у дітей та підлітків.

Протипоказання

  • Якщо пацієнт приймає інгібітори МАО.
  • Якщо є доведена алергія на тразодон.

Застосування в особливих ситуаціях

Ниркова недостатність

  • Не потребує корегування дози

Печінкова недостатність

  • Застосовувати з обережністю

Серцева недостатність

  • Тразодон може бути аритмогенним.
  • Уважно стежте за пацієнтами.
  • Не рекомендується застосовувати під час одужання від інфаркту міокарда

Пацієнти похилого віку

  • Пацієнти похилого віку можуть бути більш чутливими до побічних ефектів і можуть потребувати менших доз.
  • Зниження ризику суїцидальності при лікуванні антидепресантами порівняно з плацебо у дорослих віком 65 років і старше. 

Діти та підлітки

  • Ретельно зважте ризики та переваги фармакологічного лікування проти ризиків та переваг відсутності лікування антидепресантами та обов'язково задокументуйте це у картці пацієнта.
  • Регулярно стежте за пацієнтами, особливо протягом перших кількох тижнів лікування.
  • Використовуйте обережно, спостерігаючи за можливою активізацією біполярного розладу та / або суїцидальних думок, та повідомляйте батьків чи опікунів про цей ризик, щоб вони могли допомогти спостерігати за пацієнтами дітьми чи підлітками.
  • Безпека та ефективність не встановлені, але тразодон застосовувався для порушень поведінки, депресії та нічних жахів.
  • Діти потребують меншої початкової дози та повільного титрування.
  • Хлопчики можуть бути навіть чутливішими до тривалої ерекції, ніж дорослі чоловікиі

Вагітність

  • Не було проведено контрольованих досліджень на вагітних жінках
  • Не рекомендований вагітним жінкам, особливо у першому триместрі вагітності.
  • Необхідно зважити ризик лікування (перший триместр розвитку плода, пологи у третьому триместрі) перед ризиком відсутності лікування (рецидив депресії, здоров'я матері).
  • Для багатьох пацієнтів це може означати продовження лікування під час вагітності

Годування груддю

  • Деякі препарати містяться в грудному молоці матері.
  • Якщо дитина стає дратівливою або млявою, грудне вигодовування або препарат, можливо, потрібно буде припинити.
  • Ранній післяпологовий період - це високий ризик виникнення депресії, особливо у жінок, які мали депресивні епізоди раніше, тому, можливо, потрібно буде відновити препарат в третьому триместрі або після пологів, щоб запобігти рецидиву в післяпологовий період.
  • Потрібно зважувати переваги грудного вигодовування з ризиками та перевагами лікування антидепресантами.
  • Для багатьох пацієнтів це може означати продовження лікування під час годування груддю.

Мистецтво психофармакології

Потенційні переваги

  • При безсонні, коли бажано уникати використання засобів, що викликають залежність.
  • Як доповнення до лікування тривоги та безсоння іншими антидепресантами.
  • Депресивні пацієнти із тривогою.
  • Пацієнти, стурбовані побічними ефектами або збільшенням ваги.

Потенційно не підходить

  • Для пацієнтів з втомою, сонливістю.
  • Для пацієнтів з непереносимістю седативного впливу.

Основні симптоми мішені

  • Депресія
  • Тривога
  • Розлади сну

Головне

  • Може рідше, ніж деякі антидепресанти викликати гіпоманію або манію
  • Попередні дані говорять про те, що тразодон може бути ефективним лікуванням дискінезій, спричинених препаратами, можливо, частково, оскільки це зменшує супутню тривожність.
  • Тразодон може мати певну ефективність у лікуванні збудження та агресії, пов’язаних з деменцією.
  • Може спричинити лише сексуальну дисфункцію.
  • Може спричинити сильну седацію, іноді важку, якщо призначати занадто високі дози.
  • Часто не переноситься як монотерапія при помірних та важких депресивних епізодах, оскільки багато пацієнтів не переносять високих доз (> 150 мг).
  • Не забудьте спробувати високі дози, до 600мг/добу, якщо нижчі дози переносятся добре, але терапевтичний ефект відсутній.
  • Для експертного психофармаколога: тразодон можна обережно застосовувати при безсонні, асоційованому з інгібіторами МАО, незважаючи на попередження - слід намагатися застосовувати лише за умови ретельного спостереження за пацієнтами експертами, які мають досвід застосування інгібіторів МАО.
  • Приапізм може виникнути у 1 з 8000 чоловіків.
  • Ранніми ознаками майбутнього приапізму можуть бути повільне збільшення статевого члена при пробудженні від швидкого сну.  
  • Використовуючи для лікування безсоння, пам’ятайте, що безсоння може бути симптомом якогось іншого первинного розладу, а не самим розладом, і таким чином є підставою для оцінки супутніх психіатричних та / або соматичних станів
  • Рідко пацієнти можуть скаржитися на зорові «сліди»

Використані джерела

  • Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide sixth edition 2017
  • DeVane    CL   .   Differential  pharmacology  of  newer antidepressants .   J  Clin  Psychiatry    1998 ; 59  (Suppl  20): S85 –93.    
  • Haria    M   ,     Fitton    A   ,     McTavish    D   .   Trazodone.  A review of its pharmacology, therapeutic use in depression and therapeutic potential in other disorders .   Drugs  Aging    1994 ; 4 : 331 –55.    
  • Rotzinger    S   ,     Bourin    M   ,     Akimoto    Y   ,     Coutts    RT   ,    Baker    GB   .   Metabolism  of  some  “second”-  and “fourth”-generation antidepressants: iprindole, viloxazine, bupropion, mianserin, maprotiline, trazodone, nefazodone, and venlafaxine .   Cell Mol  Neurobiol    1999 ; 19 : 427 –42.    
  • Stahl    SM.      Mechanism  of  action  of  trazodone: a multifunctional drug .   CNS Spectr   2009 ; 14 (10): 536 –46.
нагору